MRI、磁共振静脉造影及弥散加权成像在不同时期脑静脉窦血栓中的诊断价值

袁 园，李香营，梁其洲，陈 晶，王世旺，符水喜

中南大学湘雅医学院附属海口医院//海口市人民医院放射科，海南 海口 570208

脑静脉窦血栓（CVST）是以年轻人发病为主，少见且凶险的脑静脉栓塞疾病。有研究认为CVST患者从发病到正确诊断延时3 d左右［3］，严重影响患者预后，因而早期诊疗至关重要。既往研究多集中在CT或者MRI单一序列在特定时期静脉窦血栓中的价值，假阳性及假阴性率较高［4-5］；有研究显示颅内静脉窦血栓CT诊断约有52.6%的错误率［6］。近年来静脉窦血栓的多模态MRI及多序列MRI研究［7-8］逐渐成为热点。本文通过回顾性分析脑静脉窦血栓患者的MRI的多种序列表现，总结不同时期MRI特点，对提高静脉窦血栓的诊断率，及时有效治疗CVST和预防严重并发症提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集中南大学湘雅海口医院2015年11月～2019年8月经数字减影血管造影（DSA）或随访确诊的脑静脉窦血栓患者27例，其中女11例，男16例，年龄11～78岁，平均37岁。纳入标准：临床及影像学资料完整，MRI图像质量满足临床要求；经确诊静脉窦血栓患者。排除标准：影像资料不完整且图像质量不佳，无法满足临床需求；起初拟诊静脉窦血栓患者，无法追踪随访或未经全脑DSA确诊。临床症状缺乏特异性，从无症状到急性或亚急性头痛，颅内压升高，局灶性神经系统症状缺陷或癫痫发作，其中6例CVST患者以头痛为唯一症状，4例处于产褥期，3例合并心瓣膜病，2例外伤患者，1例合并乳突炎症，1例发生于腹腔镜手术后，病程1 d～2月。所有患者均签署知情同意书，且经过院伦理委员会批准。

1.2 检查方法

1.2.1 MRI扫描 27例患者接受GE 3.0 T Signa HDx MRI平扫+2D-PC-MRV，16例CVST患者行磁共振弥散加权成像（DWI），9例患者同时行MRI增强。T1WI扫描参数：TR/TE=1850 ms/24 ms，层厚=6.0 mm，层间距=1.0 mm，矩阵=320×256，ETL=10，FOV=22 cm；T2-Propeller：TR/TE=6000 ms/120 ms，T2-flair：TR/TE=9000 ms/165 ms，矩阵=288×192，层厚、层间距及扫描野与T1WI相同。2D-PC-MRV参数如下：TR=33 ms，层厚=60.0 mm，层间距=0 mm，Flip angle=20。，矩阵=320×192，NEX=4，FOV=24 cm。DWI采用SE-EPI序列，扩散敏感系数（b）值选用0、1000 s/mm2，TR/TE=6000 ms/89.6 ms，层厚=6.0 mm，层间距=1.0 mm，矩阵=320×256，FOV=22 cm。T1WI+C采用3D-MPRAGE序列，通过肘静脉注射钆喷酸葡胺（0.2 mL/kg）完成，TE=2.0 ms，预扫描时间=450 ms。

2 结果

2.1 临床分期

27例CVST患者中急性期（＜1周）患者9例，亚急性期（1～2周）患者11例，慢性期（＞2周）患者7例。

2.2 静脉窦血栓部位

10例静脉窦血栓患者位于上矢状窦，约占37%，其次是横窦9例（33%），乙状窦和直窦各4例（15%），包括3例同时累及上矢状窦和横窦，1例同时累及上矢状窦、横窦及乙状窦，2例同时累及上矢状窦和直窦，另外3例伴有深静脉血栓。

2.3 静脉窦血栓MRI表现

27例静脉窦血栓患者MRI平扫主要表现为静脉窦及脑静脉流空信号消失，出现异常信号，3例CVST患者MRI增强后表现为空三角征。9例急性期CVST患者T1WI为等或略低信号，8例T2WI显示低信号，另外1例T2WI呈不均匀混杂信号，4例DWI显示高信号。11例亚急性期CVST患者T1WI及T2WI均呈高信号，6例DWI显示高信号。7例慢性CVST患者6例T1WI为等或略低信号，T2WI呈高信号，1例T1WI及T2WI均呈低信号，1例DWI显示高信号。

MRV则显示静脉窦血流高信号不同程度缺失，局限性或阶段性血栓以血流高信号变细、中断为主。21例出现脑实质间接征象，表现为不同程度的脑梗塞、脑出血和脑肿胀，其中静脉窦血栓患者梗塞和/或梗塞并出血转化比例最高，约占71%（n=15），其中8例CVST患者DWI显示脑实质斑片状或片状高信号（图1）。

3 讨论

近年来随着磁共振技术的发展，MRI已成为诊断脑静脉窦血栓的主要手段，既有助于早期诊断脑静脉窦血栓及显示血栓演变过程，又对CVST导致的脑内继发改变敏感，已有多项研究显示MRI扫描技术诊断静脉窦血栓优于CT［9-10］，大有取代DSA的势头［11］。本研究CVST患者中多位于上矢状窦和横窦，这和国内外多项研究结果相似［12-13］，推测可能和上矢状窦及横窦血栓形成病因多为妊娠、消耗和恶液质等非炎性因素有关，也有学者认为CVST多见于横窦、乙状窦及上矢状窦，这和后者众多的病例数有关［14］。3例MRI增强后呈现空三角征，其机制与静脉窦血栓无强化，而对比剂通过血栓周围形成周边强化，当扫描层面垂直于静脉窦时，表现为“空三角征”［15］。

MRI表现与血栓形成的时间密切有关［16］。在本组研究中，静脉窦血栓急性期T1WI呈等或略低信号，T2WI以低信号为主（89%），考虑到正常静脉窦存在流空低信号或者流动相关增强高信号，因而单纯通过MRI平扫诊断急性期CVST有一定困难。DWI可以在体反映组织结构水分子弥散情况，对血红蛋白降解产物的弥散信号特征亦遵循颅内出血演变过程［17］，本研究中45%（4/9）CVST患者DWI显示静脉窦内出现高信号，这有助于诊断急性CVST。有研究报道了静脉窦血栓DWI高信号出现率37.5%［18］，低于本文研究结果。亚急性期，CVST患者T1WI及T2WI均呈高信号，55%（6/11）CVST患者DWI显示高信号，推测可能和亚急性细胞外血红蛋白顺磁性阶段有关。慢性CVST患者以T1WI为等或略低信号，T2WI呈高信号为主，仅1例T1WI及T2WI均呈低信号，1例DWI呈高信号，前者可能与慢性血栓内血管增生有关，后者考虑为含铁血黄素沉积所致。DWI高信号有助于急性和亚急性脑静脉窦血栓的诊断，这和国内部分学者研究结果并不完全一致［19］，这可能和病例所处的血栓阶段以及血栓信号复杂变化有关，尤其是血栓信号存在血红蛋白代谢产物的磁化率效应叠加在水的异常扩散的双重影响。

MRV是显示脑静脉及静脉窦最直接有效的方法，尤其是PC法MRV不仅可消除高信号背景的影响，对静脉内慢血流显示亦优于TOF法MRV。本组研究中MRV显示静脉窦血流高信号不同程度缺失，局限性或阶段性血栓以血流高信号变细、中断为主，对诊断CVST有一定补充作用。

综上所述，MRI、MRV联合DWI有助于静脉窦血栓的早期诊断并可以反映血栓的演变过程，为临床及时治疗静脉窦血栓具有重要意义。