经腹部联合经阴道彩色多普勒超声可提高子宫肌瘤诊断的准确率

易 芳，周天志

广安市人民医院，四川 广安 638000

子宫肌瘤是妇科常见肿瘤，一般为良性肿瘤，但部分位于子宫黏膜下的肌瘤容易向宫腔方向生长，导致患者月经不断，甚至大出血［1-2］。此外，流行病学调查显示0.3%～1.39%的患者会出现癌变的可能［3］。但在诊断方面，子宫肌瘤因与子宫腺肌瘤在临床症状相似，导致临床诊断难度增加，基于此，探究有效可行的影像学诊断方法是目前临床研究重点。多普勒超声诊断可对患者进行实时动态观察，清晰显示病变组织结构，已广泛应用于妇科疾病的诊断［4］，其中经腹部超声（TAS）［5-6］和经阴道超声（TVS）［7-8］是临床常用的超声检查方法，近年来虽已有学者针对TAS和TVS鉴别诊断子宫肌瘤的研究，但多注重于其声像图表现的比较，实践发现子宫肌瘤与子宫腺肌瘤在超声图像表现上也具有一定的相似性，故仍有待于寻找更为有效的鉴别指标。本研究选择子宫肌瘤患者和子宫腺肌瘤患者，采用TVS、TAS进行诊断，并分析两种疾病的血流参数变化，旨在探讨两者的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年5月～2018年9月本院收治的子宫肌瘤患者（n=245）和子宫腺肌瘤患者（n=105），子宫肌瘤患者年龄20～60岁（42.33±9.41岁），其中186例患者因阴道不规则出血就诊；子宫腺肌瘤患者年龄23～57岁（43.16±8.95岁），其中76例患者因月经过多、进行性痛经就诊。纳入标准：术后病理学确诊为子宫肌瘤、子宫腺肌瘤；超声图像清晰，临床资料完整；既往无相关治疗史。排除标准：精神类疾病患者；合并恶性肿瘤患者；近期存在避孕药以及其他激素使用史；合并盆腔感染等妇科疾病史。本次研究已获得所有患者知情同意。

1.2 方法

所有患者均于检查前使膀胱充盈，取仰卧位，进行腹部超声检查，仪器选用HDI 5000超声诊断仪，设置探头频率为3.5～5.0 MHz。患者在进行经腹部超声检查前保证膀胱充盈，指导其取仰卧位，采用探头扫查患者的下腹部，包括横切面、纵切面等多个位置，观察患者子宫以及肿块形态、大小以及子宫壁回声等情况，并检查腹部盆腔内液性暗区情况。患者排空膀胱后进行经阴道超声检查，设置探头频率为6.5 MHz，取截石位，探头涂抹耦合剂并套用避孕套后进入阴道扫查，扫查部位包括子宫、卵巢及附件区；各器官的体积、形态和回声；宫腔孕囊、积液情况；附件区孕囊、包块情况等，并观察肌层、内膜血流分布情况。所有检查结果均由相同的医师进行分析，对于病症不明显或者难以确诊的病例需多角度、多方式对超声声像图进行分析。比较TAS、TVS以及两者联合的诊断准确度、敏感度和特异度，统计子宫肌瘤、子宫腺肌瘤患者子宫动脉血流参数，包括阻力指数（RI）、血流搏动指数（PI）、收缩期以及舒张期峰值速度（Vs、Vd）。

1.3 统计学分析

本研究采用SPSS22.0软件完成全部数据处理分析，计数资料以百分比表示，行卡方检验或连续性校正卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，行t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TVS和TAS诊断效能

TAS诊断的准确度为86.29%、敏感度为84.76%、特异度为86.94%；TVS诊断的准确度为91.43%、敏感度为88.57%、特异度为92.65%；两者联合诊断的准确度为96.57%、敏感度为96.19%、特异度为96.73%。TAS联合TVS诊断的准确度、敏感度以及特异度均明显高于单纯TAS或TVS诊断（P＜0.05，表1）。

表1 TVS和TAS诊断效能对比Tab.1 Comparison of diagnostic efficiency between TVS and TAS［n(%)］

2.2 超声征象

子宫肌瘤：子宫形态呈现增大或者局限性隆起现象；大部分病灶较为清晰，且有假包膜；较小病灶回声以低回声团块为主，较大病灶呈栅栏状，内部回声强弱相间且周围组织有受压情况；子宫内膜出现曲度较大的弧形；发生部位以子宫前后壁为主；较大的肌瘤周围组织存在受压情况；病灶部位血流较为丰富，呈现环形或半环形（图1）。

子宫腺肌瘤：子宫弥散增大、形态较为正常；病灶部位模糊不清，且不存在假包膜；内部回声多数存在强回声，部分以低回声为主；子宫内膜呈现曲度较小的均匀移位；病灶发生部位以子宫后壁为主；盆腔内可见囊性包块；病灶部位周围血流不丰富，子宫动脉血流速度较高。

2.3 两种疾病患者血流参数

子宫肌瘤患者RI、PI等血流动力学参数指标水平均低于子宫腺肌瘤患者（P＜0.05，表2）。

3 讨论

子宫肌瘤和子宫腺肌瘤的发病率均呈现逐年上升的趋势，严重影响女性生命健康，其中子宫肌瘤通常以育龄期妇女居多，其发病原因尚未明确，现阶段多认为与女性性激素异常分泌有关［9-10］。患者早期症状主要是月经量多、经期延长、无典型性，故导致临床统计发病率远低于真实发病率［11］。目前主要采用超声检查、宫腔镜检查、磁共振检查等，其中以超声检查是最为常用的辅助诊断方法。子宫腺肌瘤是子宫肌层受子宫内膜腺体、间质侵入发生病变引发的一种疾病，早期临床症状表现为月经量多、进行性痛经等，与子宫肌瘤相似，同时两种疾病超声图像也存在一定的相似性［12-13］。但由于两者的手术治疗方式存在差异性，子宫肌瘤以全宫切除术、肌瘤剔除术、子宫动脉栓塞等方法治疗，而子宫腺肌瘤主要以子宫全切除术、射频消融术为主［14-15］。因此早期鉴别子宫肌瘤，降低误诊漏诊可降低不必要的治疗，减少对患者的伤害。

表2 两种疾病患者血流参数比较Tab.2 Comparison of blood flow parameters between patients with the two diseases(Mean±SD)

经腹部超声是通过患者膀胱观察子宫、双侧附件区的一种检查方法，扫查范围较为广泛，对于较大的子宫肌瘤显示比较清晰，同时可显示肿瘤内部的血流状况等，具有较高的应用价值［16］。但在检查过程中对膀胱充盈度有一定的要求，且患者肥胖、病灶部位较小、肠道瘢痕等均会影响超声图像的清晰度，造成误诊、漏诊等现象［17］。经阴道超声是将B超探头置入阴道观察患者腹部盆腔脏器，为妇产科超声技术提供了很好的检查途径，经阴道超声具有频率高、分辨力高的特点，且病人不需要膀胱充盈，使盆腔肿块、宫腔内疾病、早孕、卵泡检测等比经腹部超声更能明确诊断［18-19］。但是当肌瘤过大时，受经阴道超声频率的限制，不能将其完整显示。本研究显示TAS联合TVS诊断的准确度、敏感度以及特异度均明显高于单纯TAS或TVS诊断，提示经阴道联合经腹部超声可提高子宫肌瘤的鉴别诊断准确率。两者联合一方面可提高检查分辨率和图像清晰度，检查前无需充盈旁观，可较好的避免经腹部超声的缺点，提高诊断效果；另一方面检查范围更广，经阴道超声检查频率更高，紧贴宫颈和阴道的后穹隆，更接近机体盆腔内结构，呈现出来的声像图片更为清晰直观有利于微小病灶的发现［20］。此外，经阴道检查不受肥胖、肠气干扰，与经腹部检查可弥补肌瘤过大的诊断局限，从而显著提高诊断准确率。

普通二维超声检查是鉴别子宫肌瘤和子宫腺肌瘤常用方法，两者的二维超声图像各具特点。本研究结果显示子宫肌瘤声像特征表现为子宫形态呈现增大或者局限性隆起现象，大部分病灶较为清晰，较小病灶回声以低回声团块为主，较大病灶呈栅栏状，且周围组织有受压情况；子宫内膜出现曲度较大的弧形；发生部位以子宫前后壁为主；病灶部位血流较为丰富，呈现环形或半环形。子宫腺肌瘤声像特征表现为子宫形态较为正常，内部回声多数存在强回声，部分以低回声为主；子宫内膜呈现曲度较小的均匀移位；病灶发生部位以子宫后壁为主；病灶部位周围血流不丰富，子宫动脉血流速度较高。在病灶血流状况方面，有研究显示正常妇女的RI值在0.78左右，子宫肌瘤和子宫腺肌瘤患者RI值明显低于正常妇女［21］；本研究中子宫肌瘤和子宫腺肌瘤的RI值存在显著差异，且均低于0.78，考虑其原因可能是瘤体的形成增大了子宫体积，促使所需要的血流供应增加，进而扩大血管腔和血管灌注，增加了血流速度，导致RI值低于正常人。子宫肌瘤的血运主要来自于假包膜中呈放射状分布的血管，而新生血管管壁较薄，缺少肌组织成分支持，导致其RI值低于子宫腺肌瘤患者，表现为低阻力波形［22-23］。但是仅仅依靠RI值的大小进行定性判断是不可取的，因为当子宫腺肌瘤瘤体增大呈球形，进而对血供造成影响，导致超声表现为边界清晰、内部回声不均匀，此时会难以区分子宫肌瘤和子宫腺肌瘤，这也是本研究中TAS联合TVS也存在漏诊、误诊情况的原因。因此在鉴别诊断时仍需要综合分析，将超声图片中的内部回声差异、周边组织关系以及患者病史结合起来进行鉴别。

综上所述，TVS联合TAS检查可提高子宫肌瘤鉴别诊断的准确率，降低误诊、漏诊现象。但本研究为回顾性研究，所选取病例时间跨度较大，其超声特点只能根据储存留图进行总结，不能进行动态观察，结果可能会存在一定的偏差，故上述结果仍有待于后期进一步验证。