乳腺叶状肿瘤误诊为纤维腺瘤MRI影像分析： 1例报告并文献复习

吴佩琪

深圳市盐田区人民医院（南方科技大学盐田医院）放射科，广东 深圳 518081

乳腺叶状肿瘤是一种少见的纤维上皮性肿瘤，根据肿瘤的间质细胞密度、细胞异型性、核分裂及肿瘤边缘等情况，世界卫生组织将乳腺叶状肿瘤分为良性、交界性和恶性3种组织学类型［1］。乳腺叶状肿瘤多表现为单侧单发的无痛性肿块，一般活动度好［2］，较少累及胸肌和皮肤。乳腺叶状肿瘤在影像上与乳腺纤维腺瘤较难鉴别，尽管一些学者的研究报道了乳腺叶状肿瘤与乳腺纤维腺瘤影像上的差异［3-6］，乳腺叶状肿瘤误诊为乳腺纤维腺瘤仍时有发生［7］，亟待提高对乳腺叶状肿瘤MRI影像表现的认识以减少误诊［8］。现结合我院的病例及文献对本病的临床及影像学特征进行分析。

1 病例资料

患者，女，46岁，因“发现左侧乳腺肿物1年余”于2018年5月12日收入深圳市盐田区人民医院甲状腺乳腺外科。患者1年前无意中发现左侧乳房1个肿物，乳腺局部无红肿热痛，双侧乳头无溢液，无寒战发热，未予重视，近来患者自觉肿物逐渐增大。体检：双侧乳房对称等大，皮肤色泽正常，未见静脉曲张，未见“酒窝征”或皮肤橘皮样改变，双侧乳头无内陷，无溢液。左乳1～2点方向可扪及一肿物，大小约30 mm×30 mm，质韧，无压痛，边界清，活动度可，挤压乳头无血性渗出。右乳未扪及明显肿物，双侧腋窝及锁骨上淋巴结未扪及肿大。乳腺MRI平扫+增强检查（图1）：左侧乳腺12～2点方向可见一大小约27 mm×22 mm×29 mm异常信号灶，边界清晰，形态规则，呈类圆形，T1WI上呈均匀低信号、T2WI上呈类圆形均匀高信号，增强扫描病灶明显均匀强化，时间信号曲线（TIC）呈初始相快速强化、延迟期平台型（II型曲线），病灶在DWI上呈高信号，ADC值约为1.61×10-3mm2/s；MRI诊断为左乳12～2点方向占位性病变，BI-RADS分类3类，考虑良性肿瘤性病变，纤维腺瘤可能性大。患者于2018年5月17日在局部麻醉下行左乳肿物切除术，术后病理诊断（图2）：（左乳肿物）乳腺叶状肿瘤（良性），间质细胞CD10（+），SMA（+），CD117（+），P53（＜5%+），Desmin（-），Ki-67,10%+），导管上皮34βE12（+），CK5/6（+）、ER（30%+），PR（30%+）。病理图显示局部间质丰富，细胞异型不明显，不见核分裂象（图2）。术后随访1年，患者恢复良好，无局部复发及远处转移。

2 讨论

2.1 发病特点

乳腺叶状肿瘤由乳腺上皮组织和间叶组织两种成分构成，具有双向分化能力［1］。组织学上，乳腺叶状肿瘤既可表现为类似纤维腺瘤的表现，也能表现为典型肉瘤的特征［2］。2012版《WHO乳腺肿瘤分类》根据肿瘤的间质细胞密度、细胞异型性、核分裂及肿瘤边缘等情况，将乳腺叶状肿瘤分为良性、交界性和恶性3种组织学类型［1］。乳腺叶状肿瘤发病率较低，约占乳房肿瘤的0.3%～0.5%，平均患病年龄约45岁，确诊时年龄越大，乳腺叶状肿瘤恶性可能越高，预后越差［9］。乳腺叶状肿瘤临床上多表现为单侧单发的无痛性肿块，少许可发生于双侧。乳腺叶状肿瘤的临床特征之一是可短期快速增大［7］，较少累及胸肌和皮肤，但肿瘤较大时可引起乳腺表面皮肤紧绷、浅表静脉扩张等表现［10］。良性叶状肿瘤体检时肿块边界清楚、活动度好，极易被误诊为纤维腺瘤［11］，尤其是较为年轻的患者；而良性叶状肿瘤和纤维腺瘤二者在手术方式及预后不完全相同，应注意区分。由于乳腺叶状肿瘤（无论良性、交界性或恶性）生长速度较快，目前主要以肿瘤扩大切除术或乳房单纯切除术等外科手术治疗为主［12］。良性和恶性乳腺叶状肿瘤均可发生局部复发［13-14］，远处转移发生率约为6.2%～25%［15］，如果发生转移，可转移至几乎所有的内脏器官，但以肺和骨骼最常见［16-17］。

2.2 MRI影像诊断要点

乳腺MRI在乳腺疾病的诊断中具有独特优势，该检查方法对乳腺叶状肿瘤和乳腺纤维腺瘤的鉴别诊断主要体现在常规MRI影像、动态增强MRI、弥散成像（DWI）几个方面。

2.2.1 常规MRI影像 在常规T1WI序列上，乳腺叶状肿瘤实质部分一般呈等或低信号，肿瘤内部出血时，可观察到病灶内部线状、片状T1WI高信号区［18］，而乳腺纤维腺瘤病灶内一般不发生出血，一般无T1WI局灶高信号。在常规T2WI序列上，乳腺叶状肿瘤实质部分一般呈等或高信号，T2WI上还可观察到肿瘤内部小片状或裂隙状的比实质部分更高的信号，一般认为是病理上观察到的乳腺叶状肿瘤内部囊变或黏液变区，但也有专家认为，该裂隙的病理基础是乳腺叶状肿瘤生长速度较快，间叶性瘤组织叶状突入上皮排列的腔隙内，使上皮腔呈线状或条状不规则的裂隙［19］。一项针对30例乳腺叶状肿瘤的MRI特征与病理特征的研究结果显示［20］，T2WI上肿瘤中央区出现小片状或裂隙状高信号区代表了肿瘤病理上的坏死、囊变，是鉴别良性乳腺叶状肿瘤与交界性、恶性叶状肿瘤的一个重要征象，该研究中交界性和恶性叶状肿瘤均出现了小片状或裂隙状T2WI高信号。乳腺叶状肿瘤良性者MRI形态多表现为边缘光整的圆形、分叶状肿块，多结节融合状则更常见于恶性、交界性乳腺叶状肿瘤，出现T1WI信号增高、T2WI信号降低和囊壁不规则等提示出血、坏死的影像征象，提示病灶有恶变可能［21］。乳腺纤维腺瘤以实性肿块、边缘光滑清楚为特征性形态学表现，内部常可见线状分隔，但病灶内一般不出现囊变、出血，乳腺纤维腺瘤病灶内一般不会观察到裂隙状T2WI更高信号区。有学者对72例乳腺纤维腺瘤患者和70例乳腺叶状肿瘤患者进行研究发现［6］，MRI上与乳腺叶状肿瘤高度相关的特征是其内部的囊性区域（即出现囊变），通过MRI影像上典型的囊变征象，有助于鉴别乳腺纤维腺瘤和乳腺叶状肿瘤。对常规MRI影像特征主观性较强，存在难以鉴别乳腺叶状肿瘤和乳腺纤维腺瘤的问题，有学者也在积极探索纹理分析等新的方法对MRI影像上的肿瘤灶进行深入分析，从而进行鉴别，如一项研究纳入了42例乳腺叶状肿瘤和42例乳腺纤维腺瘤患者，提取了乳腺肿瘤的常规MRI特征和MRI各个序列（T1WI平扫、T2WI平扫和T1WI增强扫描第三期）的纹理特征，结果发现，基于T2WI的纹理特征具有更高的分类精度，准确度为89.3%，AUC为0.89，明显优于其他MRI序列纹理特征和常规MRI特征［5］。结果提示，与常规MRI特征相比，T2WI纹理特征在鉴别乳腺叶状肿瘤和乳腺纤维腺瘤方面具有更好的诊断性能，基于MRI的纹理特征可能会成为潜在的生物标记。

2.2.2 动态增强MRI动态增强MRI可以进一步观察乳腺病灶的内部强化特征和TIC。较小的乳腺叶状肿瘤（≤3 cm）一般内部强化均匀，较大的乳腺叶状肿瘤（＞3 cm）内部强化则常不均匀，这与病灶内囊变成分有关，囊变区无强化。有研究对39例不同病理级别的乳腺叶状肿瘤的MRI表现进行了研究，结果发现，肿块形态、分隔、T2WI裂隙征等征象在3组间的差异无明显统计学意义，良性叶状肿瘤主要表现为边界清晰、强化均匀、未见囊变，而交界性及恶性叶状肿瘤主要表现为边界不清、强化不均匀及囊变，边界、强化表现和囊变等3个征象在3组间的差异具有统计学意义［22］。有研究对52例乳腺叶状肿瘤的MRI影像特征与病理学分级的相关性进行了分析，发现T2WI上低信号分隔与组织学分级存在一定的相关性［23］。有研究报道，乳腺叶状肿瘤在动脉增强扫描早期多表现为快速明显强化，动态增强中后期则以Ⅱ型（平台型）TIC居多，Ⅲ型（流出型）TIC绝大多数见于恶性、交界性乳腺叶状肿瘤［8］。而乳腺纤维腺瘤一般内部强化较均匀，可出现特征性的内部不强化的T1WI、T2WI低信号的间隔，乳腺纤维腺瘤增强扫描早期强化程度低、后期持续强化至峰值，以Ⅰ型（渐进型）TIC较为常见［3］。

2.2.3 DWI DWI属于功能性磁共振成像技术的一种，表观弥散系数（ADC）是DWI成像的主要定量参数。乳腺叶状肿瘤在DWI上大多呈高信号，乳腺纤维腺瘤在DWI上可呈等或高信号。研究发现乳腺叶状肿瘤在DWI上呈高信号，ADC 值低于正常乳腺组织［24］。Kawashima等［4］研究发现，ADC值在乳腺纤维腺瘤、良性、交界性和恶性乳腺叶状肿瘤中呈递增趋势，而ADC值在良性、交界性和恶性乳腺叶状肿瘤3组中无显著差异，但恶性乳腺叶状肿瘤的ADC值是显著高于乳腺纤维腺瘤的，提示ADC值有助于区分乳腺纤维腺瘤和乳腺叶状肿瘤，尤其是与交界性或恶性叶状肿瘤的鉴别。有研究对23例良性、22例交界性和11例恶性乳腺叶状肿瘤进行了研究［25］，提取了肿瘤灶的传统MRI参数（包括形状、边缘、囊性成分、囊性壁、瘤周水肿、内部强化特征和TIC曲线等）和全肿瘤的ADC值直方图，结果发现，常规MRI特征中边缘、囊性成分、囊性壁和瘤周水肿在良性乳腺叶状肿瘤和交界性或恶性叶状肿瘤间存在显著差异，而全肿瘤的ADC值直方图在3组间的差异无统计学意义，提示全肿瘤ADC直方图不能改善乳腺叶状肿瘤病理分级的区分，而常规MR图像可能可以提供更有意义的信息，即形态特征可能比ADC值更有价值，ADC可作为区分乳腺叶状肿瘤分级的补充方法。

2.3 误诊原因分析

本例患者因“发现左侧乳腺肿物1年余”就诊，临床触诊时左乳肿物质韧，无压痛，边界清，活动度可，挤压乳头无血性渗出，提示良性乳腺病变可能。进一步行MRI影像检查，MRI影像上左乳肿物形态上呈类圆形，边界清晰且形态规则，平扫时信号均匀，增强扫描明显均匀强化，TIC曲线为Ⅱ型，弥散未见受限，以上MRI影像征象均提示乳腺良性病变可能性大，并且病灶未出现囊变、出血等叶状肿瘤常见的征象，因此未首先考虑诊断为乳腺叶状肿瘤，而乳腺纤维腺瘤是临床上最常见的乳腺良性肿瘤，尽管本例没有出现MRI上纤维腺瘤典型的纤维分隔，影像医师在进行诊断时仍首先考虑该患者左乳肿物为乳腺纤维腺瘤可能性大，导致误诊。误诊的主要原因是该左乳肿物从临床触诊、MRI影像表现均与“乳腺纤维腺瘤”表现相符，而未考虑到患者近期左乳肿物有逐渐增大的特点，一般乳腺纤维腺瘤生长较乳腺叶状肿瘤慢，短期内增大明显者少见。

综上所述，乳腺叶状肿瘤在MRI上多表现为类似纤维腺瘤的影像学特征，与乳腺纤维腺瘤较难鉴别，充分认识乳腺叶状肿瘤的影像学表现可有助于提高诊断准确性。目前而言，临床中需对短期快速增大和（或）影像学提示不规则或分叶状改变的患者提高警惕，尤其对非青春期的患者要考虑叶状肿瘤的可能。