增强CT扫描可鉴别诊断少见肾细胞癌亚型

李 珂，李彦锋，江 军，张 军，黄灶明，童大力

陆军军医大学大坪医院泌尿外科，重庆 400042

肾细胞癌（RCCs）占所有成人癌症的2%，在发达国家每年有21万的新发病例［1］。在我国泌尿生殖系统肿瘤中，RCCs的发病率仅次于膀胱癌，位于第2位，其发病率在全球范围内呈明显上升趋势［2-3］。2016年WHO按照病理组织学在10种亚型的基础上纳入了6种新的亚型和4种暂定的亚型［4］。其中，肾透明细胞癌最常见，占70%～85%［5-7］，乳头状肾细胞癌(PRCC)占7%～15%［8-9］，肾嫌色细胞癌（ChRCC）占3%～7%［10-12］。由于不同亚型肾细胞癌有不同的临床和生物学行为、基因表达模式、预后和治疗选择，因而对肾细胞癌不同病理亚型进行早期鉴别诊断具有重要意义［13-14］。指南不推荐对肾细胞癌患者常规行穿刺活检，因而根据影像学检查的鉴别诊断至关重要。在CT扫描结果中，肾透明细胞癌平扫密度与肾脏密度接近，增强后强化明显且不均一，肾脏强化后期较肾实质明显降低，呈现造影剂快进快出的特点。其他亚型肾癌CT特点更加复杂，且目前尚缺乏对其典型影像学特点的深入认识。本研究收集2012年1月～2018年12月就诊于我院，具有完整影像学资料，并在手术后病理确认为非肾透明细胞癌的60例少见肾细胞癌亚型患者，总结其临床资料，通过采取增强后各期肿瘤CT值与腹主动脉CT值的比值的比较，探讨多层螺旋CT三期动态增强扫描在RCCs诊断中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2018年12月就诊于我院，且经术后病理确诊为少见RCCs的患者。纳入标准：术前均在我院行CT增强扫描，可在影像资料库查阅到其电子版影像资料；排除标准：未在我院行增强CT扫描者。术前均签署手术知情同意书。本研究共纳入60例患者，主要探讨4组不同病理类型肾细胞癌的CT特征，包括PRCCⅠ型患者15例，PRCCⅡ型患者16例，ChRCC患者16例，其他少见类型肾细胞癌13例。患者性别、年龄及就诊原因等一般资料差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05，表1）。

1.2 CT检查方法

60例RCC患者均行增强CT扫描，采用LightSpeed VCT（GE）。扫描设置参数：管电压120 kV，管电流260～300 mAs，螺距0.75～1.0，层厚5 mm，层距5 mm。常规平扫后进行增强扫描，增强方式：经患者肘静脉使用高压注射器向体内注射非离子对比剂碘帕醇，用量1.0～1.5 mL/kg，注射速率3.5～4.5 mL/s。对比剂注射后，分别于25、60±5、180±30 s行皮质期、肾实质期、排泄期扫描。

1.3 图像分析

由2名资深放射科主治医师分别对所有扫描图像进行盲法阅片。评价指标包括肿瘤有无钙化、包膜、囊变坏死，形态是否规则，边缘是否光滑，周围有无肿大的淋巴结和远处转移，肿瘤边界、强化是否均匀，有无血管样强化和反转样强化、肾盂是否受到侵害以及肿瘤大小等。选择感兴趣区（ROI）测定各期强化CT值，ROI的选取，避开坏死、瘢痕、钙化等，取其平均值为肿瘤的CT值。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤大小及位置

PRCCⅠ型15例，肿瘤最大长径1.0～17.0 cm（5.2±3.9 cm），其中左肾肿瘤10例，右肾肿瘤5例。PRCCⅡ型患者16例，肿瘤最大长径2.4～10.6 cm（6.3±2.6 cm），其中左肾肿瘤5例，右肾肿瘤11例。ChRCC 16例，肿瘤最大长径1.8～9.0 cm（4.5±2.1 cm），其中左肾肿瘤8例，右肾肿瘤8例。其他少见类型肾细胞癌13例，肿瘤最大长径2.4～12.1 cm（6.2±3.5 cm），其中左肾肿瘤8例，右肾肿瘤5例（表1）。

表1 本组肿瘤患者的一般临床特征Tab.1 General clinical characteristics of the tumor patients in this group(n=60)

2.2 CT影像特征分析

4组RCCs CT影像特征比较结果显示，73.3%的PRCCⅠ型、56.3%的PRCCⅡ型、81.3%的ChRCC以及61.5%的其他少见肾细胞癌平扫形态规则（表2）。其中，前3种类型肾细胞癌平扫边缘光滑率均较高，PRCCⅠ型86.7%、PRCCⅡ型75.0%、ChRCC 100.0%，而其他少见肾细胞癌边缘光滑率仅有53.8%；PRCCⅡ型和其他少见类型组肾门及腹膜后淋巴结肿大率分别为37.5%、53.8%，明显高于其他两组；排泄期观察有无肾盂受累发现，13.3%的PRCCⅠ型、18.8%的ChRCC有肾盂受累，而PRCCⅡ型肾盂受累情况则高达50%。按照肿瘤最大长径分为≤4 cm、4～10 cm和≥10 cm 3组，PRCCⅠ型在≤4 cm组皮质期囊变坏死率为0%，4～10 cm组囊变坏死率为87.5%，≥10 cm组囊变坏死率为100.0%；PRCCⅡ型在≤4 cm组皮质期囊变坏死率为33.3%，4～10 cm组囊变坏死率为77.8%，≥10 cm组囊变坏死率为100.0%（表3）。3种RCC（PRCCⅡ型、PRCCⅠ型、ChRCC）患者的典型CT影像学特征（图1）。

表2 4组RCCs常见CT影像特征比较Tab.2 Comparison of the common CT image features of four groups of RCCs［n=60,n(%)］

表3 PRCC囊变坏死情况分析Tab.3 Analysis of PRCC cystic necrosis［n=60,n(%)］

2.3 扫描CT值比较分析

对4组RCCs 4期（平扫期、皮质动脉期、实质期、排泄期）CT值进行比较，结果显示，4组RCCs肿瘤CT值总体比较，ChRCC的肿瘤CT值除在排泄期较低（55.2±13.4 Hu）外，其余3期均高于其他3组（图2、表4）。PRCCⅠ型的肿瘤CT值与PRCCⅡ型的肿瘤CT值相比，PRCCⅠ型仅在平扫略低于PRCCⅡ型（36.5±8.9 Huvs37.8±7.9 Hu），在增强的3期，PRCCⅠ型肿瘤CT值均高于PRCCⅡ型。

考虑到各期肿瘤CT值会因放射科医师采集时间早晚误差，受到的影响较大，因此对平扫的动脉CT值进行比较，实质期的肿瘤CT值、皮质CT值、髓质CT值在4组RCCs间的差异。通过组间两两比较发现，在平扫期，其他类型组主动脉CT值为35.2～41.2 Hu（38.2±4.7 Hu），分别与PRCCⅠ型的主动脉CT值（42.0±5.5 Hu）和ChRCC的主动脉CT值（43.3±3.7 Hu）比较，组间的CT值差异有统计学意义（P=0.032、0.005）。在实质期，PRCCⅡ型肿瘤CT值为54.8～72.9 Hu（63.9±17.0 Hu），分别与PRCCⅠ型的肿瘤CT值（85.6±27.8 Hu）、ChRCC的肿瘤CT值（93.1±26.6 Hu）比较，组间的CT值差异有统计学意义（P=0.024、0.003）；PRCCⅠ型皮质CT 值为 149.1～181.1 Hu（165.1±27.8 Hu），分别与PRCCⅡ型的皮质CT值（134.8±32.0 Hu）和其他类型的皮质CT值（131.1±31.2 Hu）比较，组间的CT值差异有统计学意义（P=0.006、0.006）；ChRCC髓质CT值为77.0～117.0 Hu（97.0±34.6 Hu），分别与PRCCⅠ型的髓质CT值（77.2±14.5 Hu）、PRCCⅡ型的髓质CT值（71.2±17.7 Hu）以及其他类型组的髓质CT值（73.3±13.5 Hu）比较，组间差异有统计学意义（P=0.021、0.002、0.010）。将4期中肿瘤与腹主动脉血管CT值比值在4组间进行两两比较，结果显示，PRCCⅡ型实质期CT值与腹主动脉血管CT值的比值均明显低于ChRCC和其他类型组的比值，差异有统计学意义（P=0.011、0.041）。

表4 4组RCCs在不同时期的CT值比较Tab.4 Comparison of average CT values of RCCs in four groups at different periods(Hu,n=60,Mean±SD)

3 讨论

3.1 RCCs的具体分类

RCCs是最常见的肾实质恶性肿瘤。该类疾病缺乏特异性临床表现，多数通过体检发现，少数因腰部不适、血尿就诊而发现［15］。病理活检是大部分肿瘤诊断的“金标准”，但是针对肾癌指南并不推荐术前穿刺活检［16-17］，因此肾癌的影像学诊断及鉴别诊断至关重要。根据其病理类型，肾癌可分为透明细胞癌、乳头状肾癌Ⅰ型和Ⅱ型、嫌色细胞癌、未分类肾细胞癌等。不同病理亚型的RCCs在疾病特征及预后表现上存在较大差异，若能及早获知RCCs的具体分型，不仅有利于治疗方式的选择，还有利于判断预后，帮助患者建立信心。既往研究对肾透明细胞癌和非肾透明细胞癌的影像学特点进行了比较，发现两者之间影像学特性存在明显差异［13］，但是对于非肾透明细胞癌中不同病理类型的影像学特点比较的研究相对较少。本研究比较了乳头状肾癌Ⅰ型、Ⅱ型、嫌色细胞癌及其他少见类型肾癌的增强CT特点及相应的CT值，结果提示结合肿瘤边缘光滑情况、肾门及腹膜后淋巴结肿大情况、排泄期有无肾盂受累以及肿瘤与腹主动脉血管CT值比值等CT影像学特点，可在一定程度上对不同肾癌的病理类型进行初步鉴别。

3.2 RCCs的影像学鉴别诊断

既往研究多集中在采用影像学手段对透明细胞肾癌和非透明细胞肾癌进行鉴别。有研究通过对比不同病理类型肾癌的CT影像学特征，发现在肿瘤的形态、边界及强化程度等方面，透明细胞肾癌与非透明细胞肾癌有着显著的差异，采用这些指标进行鉴别敏感度约为72%［18］。有研究进一步证实透明细胞肾癌的强化方式与非透明细胞肾癌有很大差别，在皮髓质期与排泄期透明细胞癌强化均高于非透明细胞癌［19］。另有研究发现，在增强扫描各期透明细胞癌的CT值均高于乳头状癌和嫌色细胞癌，但鉴别透明细胞癌和非透明细胞癌的准确性以皮髓质期最佳［20］。有文献报道增强模式的差别可区分透明细胞癌及乳头状细胞癌，乳头状肾细胞癌较肾透明细胞癌有着更为均质的强化模式［21］。有研究采用定量的CT纹理分析及机器学习为基础的定量分析的方式，也发现这些方式能够很好地区分透明细胞肾癌和非透明细胞肾癌［22］。虽然随着放射组学的发展，目前在透明细胞肾癌和非透明细胞肾癌的鉴别诊断上取得了很大的进步，但在非透明细胞肾癌不同病理亚型间的鉴别诊断仍然较困难。本研究聚焦于非透明细胞肾癌不同病理亚型间CT影像学的差异，试图从CT上对其进行鉴别诊断，结果发现结合肿瘤边缘光滑情况、肾门及腹膜后淋巴结肿大情况、排泄期有无肾盂受累以及肿瘤与腹主动脉血管CT值比值等多个CT影像学因素，可从一定程度上将乳头状Ⅰ型、Ⅱ型、嫌色细胞癌及其他少见类型肾癌进行鉴别。

PRCC是肾细胞癌中第二常见的病理类型，占10%～15%［23］。肿瘤囊变坏死是其重要特点之，有研究发现是否出现囊变坏死一般多与肿瘤大小相关，直径≤3.5 cm肿瘤囊变坏死较少，直径＞4 cm肿瘤容易发生出血、坏死及囊变，从而显示出内部异质性［19,24］。这与本研究结果一致。在本研究中，随着肿瘤直径的增加，囊变坏死率也逐渐增高，直径≥10 cm的肿瘤100%出现了囊变坏死。研究根据肿瘤细胞的形态将PRCC分为两型［25］，两种类型PRCC生物学特征不同，其预后也不同，一般Ⅰ型预后好于Ⅱ型。PRCCⅠ型5年生存率高达94%～95%，PRCCⅡ型更具侵袭性，患者的5年生存率仅50%～66%［26-27］。因此尽早区分Ⅰ型与Ⅱ型PRCC对于肿瘤诊治至关重要。近年也有研究初步尝试通过应用CT或MRI影像对PRCCⅠ型和PRCCⅡ型进行鉴别诊断，结果显示PRCCⅡ型的CT排泄相的相对衰减明显大于PRCCⅠ型［28］，传统定性MRI联合纹理特征分析可用于区分Ⅰ型和Ⅱ型的PRCC。本研究从CT影像学特点较好地区分Ⅰ型与Ⅱ型PRCC，同时也证实Ⅱ型恶性程度高，主要表现在：PRCCⅠ型平均直径为5.2 cm，PRCCⅡ型则为6.3 cm；在平扫形态规则、边缘光滑比例方面，PRCCⅠ型均高于PRCCⅡ型；在肾门及腹膜后淋巴结肿大和肾盂受累的比例方面，PRCCⅠ型均低于PRCCⅡ型。既往研究提示PRCCⅠ型和Ⅱ型的增强CT值无明显统计学差异［29］，而本研究结果提示PRCCⅡ型三期强化肿瘤CT值均低于PRCCⅠ型，在实质期PRCCⅠ型CT值的95%CI为（69.6，101.7），PRCCⅡ型CT值的95%CI为（54.8，72.9），两个置信区间相交部分少，扩大样本量可缩小置信区间的范围。若扩大样本量，二者置信区间不存在相交并相距较远，则实质期的肿瘤CT值可作为区别PRCCⅠ型和PRCCⅡ型的量化指标。可见，通过多期CT影像的动态变化的深入比较用于各亚型肾癌的鉴别诊断值得采用更大宗的病例进行深入研究。

ChRCC是以实质性结构为主的肿瘤，有低度恶性潜能，在临床上并不多见，其5年生存率可达80%～90%［30-31］。本研究发现ChRCC组实质期髓质CT值为97.0±34.6 Hu，明显高于其他3组，与其他组之间的两两比较，均显示差异具有统计学意义（P＜0.05）。结合既往研究透明细胞肾癌在皮髓质的强化明显强于非透明细胞肾癌的结论［19］，本研究认为ChRCC在皮髓质的强化是仅次于透明细胞肾癌的。即采用既往研究的方法对透明细胞肾癌与非透明细胞肾癌进行鉴别后，若肿瘤强化程度较高，则考虑ChRCC的可能性更大。其他类型RCCs在临床上比较少见，其恶性程度相对以上3种亚型较高，预后较差。对于其他少见类型RCCs组，由于该组是由多种不同少见亚型RCCs组成，推测不同亚型各自有其特点，但将其放在一组产生干扰，故其CT值未出现明显的特点，未来仍需继续收集少见类型RCCs，扩大其样本量后进行分析。对于其他少见亚型的非透明细胞癌中特别要注意肾集合管癌，该肿瘤恶性程度极高，其影像学特点为肿瘤大多位于肾髓质，极易向肾窦生长，肿瘤不规则与正常肾实质无明显界限，该肿瘤治疗原则应为根治性肾切除而非保留肾单位。

综上所述，强化CT可对PRCCⅠ型、PRCCⅡ型、ChRCC以及其他少见亚型RCCs进行初步鉴别，对RCCs的术前诊断有一定的参考价值。本研究的局限性在于样本量较少，暂未做到肿瘤CT值的量化鉴别，将在后续研究中进一步完善。