不同波长氪激光治疗非增殖期重度糖尿病视网膜病变的临床观察

史 琴， 赵 娟， 樊 芯， 袁进萍， 王玮玲

（宁夏医科大学总医院眼科，银川 750004）

全视网膜激光光凝术（PRP）是糖尿病视网膜病变经典治疗方法，可减少约90%的增殖期糖尿病视网膜病变（PDR）患者在5 年内失明的风险，改善或保存患者现有的视功能[1-2]。目前临床上治疗糖尿病视网膜病变的激光有氩绿、倍频532、氪黄绿、氪红或半导体激光等。氪离子激光拥有氪绿、氪黄、氪红3 种不同波长的激光，适应范围广，故被广泛应用于糖尿病视网膜病变（DR）的治疗。本研究通过比较氪黄、氪绿两种不同波长激光治疗非增殖期重度糖尿病视网膜病变（NPDR）的临床效果，以期为DR 的治疗选择更佳的方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年8 月—2019 年1 月就诊于宁夏医科大学总医院需行PRP 的NPDR 患者40 例（80 眼），其中男 18 例（36 眼），女 22 例（44 眼），年龄 40～70 岁，平均（42.00±1.41）岁，空腹血糖7.5～8.0 mmol·L-1。采用随机数字表法，将 40 例患者分为氪绿激光组和氪黄激光组，各20 例（40眼），分别接受氪绿和氪黄激光光凝治疗。排除患有其他严重眼病（影响视觉功能）者、曾接受过PRP 及眼部手术治疗者、术前检查已存在或疑似黄斑前膜者。所有患者对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 仪器 氪黄眼底激光仪（ELLEX Integre LP561，澳大利亚）、氪绿眼底激光仪（ELLEX Integre LP532，澳大利亚）、三维光学相干断层扫描仪（TOPCON 3D OCT-1000 日本）、眼底荧光血管造影机（TOPCON TRC-50DX，日本）。

1.2.2 PRP 治疗 由经验丰富的同一医师分别使用氪黄、氪绿ELLEX 眼底激光仪对两组患者进行PRP 治疗。治疗范围：从视乳头上、下、鼻侧各距视盘约1 个视盘直径（DD）、颞侧上下血管弓外和黄斑区颞侧约2DD 处至远周边视网膜，按下方、鼻侧、颞侧、上方的顺序排列依次完成。患者每周进行1 次激光治疗，疗程为3～4 周（依患者疾病严重程度而定）。采用单点模式，光斑大小：黄斑周围的光斑直径100～200 μm，后极部200～300 μm，赤道部及周边部 300～500 μm。光斑间隔为1～1.5 个光斑直径；曝光时间0.1～0.3 s；输出功率：根据视网膜不同部位及屈光间质的情况进行适当调整，一般在180～400 mW，能量以Ⅱ～Ⅲ级激光斑为准。PRP 疗程结束时，平均每位患者视网膜上光斑总数1200～1500 个。PRP 治疗前对患者先行黄斑格栅样光凝治疗。术前及术后第6 个月采用相同仪器设备对患者进行双眼最佳矫正视力（BCVA）、眼底照相、光学相干断层扫描（OCT）及眼底荧光血管造影（FFA）检查。

1.3 观察指标

观察两组患者治疗效果、视功能情况及有无黄斑前膜出现。

1.3.1 疗效判断[3]显效：治疗后患者的视网膜渗出、水肿等症状消失，视力增加超过两行；有效：治疗后患者视网膜渗出、水肿等症状有明显改善，视力提高不足两行；无效：治疗后，患者视网膜渗出、水肿等症状未见改善，视力无增加或下降。

1.3.2 视功能情况 观察术前及术后患者BCVA 的变化情况，应用OCT 定量分析术前和术后第6 个月患者黄斑中心凹厚度（CMT）的变化，检查参数：扫描深度2.3 mm，扫面范围6 mm×6 mm，视场角 45°×45°，患者经 3 次测量，取平均值，读取并记录数据。

1.3.3 黄斑前膜 观察术后各时段患者黄斑有无内界膜表面高反射光带（即黄斑前膜）的出现。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 23.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料为非正态分布，数据以中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］表示，组间采用 Wilcoxon检验；组内治疗前后比较均采用Wilcoxon Sign 检验；计数资料组间比较采用卡方检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者年龄、性别、糖尿病病程等一般情况差异均无统计学意义（P 均＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 治疗效果比较

氪黄激光组40 眼中6 眼显效，29 眼有效，5眼无效，总有效率为87.5%。氪绿激光组40 眼中4 眼显效，33 眼有效，3 眼无效，总有效率为 92.5%。两组总有效率比较差异无统计学意义（χ2=0.164，P=0.685）。

2.3 两组患者视功能比较

两组患者治疗后BCVA 均较治疗前提高（P均＜0.05），而两组CMT 治疗前后差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。两组间治疗后 BCVA 和CMT比较差异均无统计学意义（P 均＞0.05），见表2。

2.4 并发症情况

氪绿激光治疗组治疗后6 个月有2 例患者出现黄斑前膜，氪黄激光治疗组未发现出现黄斑前膜者。

3 讨论

DR 是一种慢性、进行性危害视力的视网膜微血管疾病，50 岁以上人群的主要致盲眼病之一。PRP 是目前临床治疗眼底疾病的主要手段之一，通过PRP 破坏耗氧量多的感光细胞及视网膜色素上皮细胞，改善视网膜循环及缺氧状态，达到抑制新生血管生成、预防反复出血的目的[4-6]。但PRP 作为一种有创治疗，是诱发继发性黄斑前膜发生因素之一。既往研究[7-8]认为，继发性黄斑前膜与内眼手术，如视网膜脱离术、玻璃体手术、PRP 或冷凝术后等有关，上述原因可造成视网膜内界膜裂口，胶质细胞经由裂口移行至视网膜内表面，进而形成增生。黄斑前膜增厚和收缩可使视网膜表面形成条纹和小血管扭曲，黄斑中心凹移位或变平，甚至黄斑水肿、浅脱离，严重影响黄斑区视网膜的功能，造成视功能损害，是影响视力的一种常见原因，故PRP 后如果诱发了继发性黄斑前膜，会进一步加重DR 的视功能损害。

OCT 作为一种准确、无创的诊断方法，对于黄斑前膜的诊断十分灵敏，可以较FFA 更早发现黄斑前膜，它还能够观察前膜的范围、厚度及其与视网膜的关系，更加精准地诊断黄斑前膜，可定性、定量地获得实时的三维图像，实时跟踪病情的进展。

表1 两组患者一般情况比较

表 2 两组间治疗前后视功能比较［M（P25，P75）］

本研究对NPDR 的患者分别采用氪黄、氪绿两种不同波长的激光行PRP 治疗，治疗后有效率分别达到87.5%和92.5%，两组间治疗有效率差异无统计学意义，提示氪黄、氪绿激光作为治疗糖尿病视网膜病变的有效手段其有效性是一致的。在治疗后6 个月的随诊过程中，氪绿激光治疗组的2 例患者2 眼发生了黄斑前膜，治疗后的最佳矫正视力均较术前略有下降，分析其原因可能为：发生黄斑前膜的两眼治疗前均有轻度黄斑水肿，在PRP 治疗前为促进黄斑水肿消退、预防PRP 后黄斑区水肿加重，故先行黄斑格栅样光凝，不排除黄斑附近视网膜内界膜完整性遭到破坏，胶质细胞移行至视网膜表面，故诱发黄斑前膜的可能。既往研究[9]认为，黄斑区内层视网膜内含有大量的叶黄醇，而叶黄醇对黄光几乎不吸收，可避免损伤黄斑区内层视网膜，减少并发症的发生，所以多建议在近黄斑区行格栅样光凝治疗中尽量选用黄、绿激光治疗，其中尤以黄激光为最优。本研究中发现氪黄激光组行格栅样光凝者并未发现继发性黄斑前膜病例，可能由于样本量不足所致。

综上所述，采用氪黄、氪绿激光行PRP 均可有效控制甚至改善糖尿病视网膜非增殖期重度的病变，是治疗糖尿病视网膜病变的有效手段，同时视网膜激光治疗可能是继发性黄斑前膜形成的诱发因素之一，提示在今后的治疗中可联合使用两种不同波长氪激光治疗糖尿病视网膜病变，即先使用氪黄激光行黄斑区格栅样光凝，再使用氪绿激光完成PRP，以期达到最佳治疗效果，尽量减少了继发性黄斑前膜发生的可能。