针灸治疗躯体形式疼痛障碍的效果及其对事件相关电位P300的影响*

徐 阳

持续性躯体形式疼痛障碍(Persistent Somatoform Pain Disorder,PSPD)是一类以“不能以生理过程和器质性病变作为合理解释，但存在持续的、严重的疼痛”为主要临床表现的精神疾病[1]，这类疾病常常伴有抑郁和焦虑状态，通常持续6个月以上。患者会因持续而严重且不以缓解的疼痛到医疗机构就诊。据不完全统计[2]，门诊就诊患者中PSPD的发病率达0.62%。PSPD虽然与器质性病变无相关性，但由于疼痛反复发作，疼痛部位多变，疼痛性质多样化，所以PSPD在临床诊疗方面具有一定复杂性和多样性。治疗PSPD应该坚持药物治疗、物理治疗和传统中医疗法并举。多项临床研究表明[3,4]选择性5-羟色胺重摄取抑制剂和三环类抗抑郁药等药物对PSPD均有良好的镇痛效果，同时还能明显改善患者的焦虑和抑郁状态。而针灸疗法也是国际公认的具有较好止痛作用的传统医学疗法[5-7]。早在上世纪60年代发现事件相关电位 (Event-Related Potential, ERP) 能够作为一种客观的电生理检测技术识别认知功能减退的早期阶段，而ERP成分中的P300是临床中研究最为广泛的指标之一。从中医论治PSPD，多将其归为“郁证、头痛、腰痛”等范畴，PSPD属于中医情志疾病，其发生和神脑失养密切相关，故中医针灸治疗选穴以“醒脑养神，通络止痛”为原则。本研究探讨“醒脑养神，通络止痛”针灸疗法对PSPD患者认知功能(事件相关电位P300)的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016年3月—2018年3月在沈阳市精神卫生中心就诊的患者89例，所有患者均经精神专科临床医师诊断为PSPD。并且按随机数字表法将符合纳入标准的患者分为2组，试验组46例，对照组43例。试验组中男性9例，女性37例；对照组中男性10例，女性33例。试验组平均年龄(49.5±12.1)岁，对照组平均年龄(45.2±18.5)岁。2组患者的性别、年龄分布均衡，均无明显统计学差异(P>0.05)。所有入组患者均签署知情同意书，且通过我院伦理委员会审查。

1.2 诊断标准依据《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版[8]有关躯体形式疼痛障碍的诊断标准: ①持续、严重的疼痛，不能用生理过程或躯体疾病作出合理解释；②由情感冲突或心理社会问题直接导致疼痛的发生；③经检查未发现可直接或间接导致疼痛主诉的躯体病变。

1.3 纳入标准①符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版躯体形式疼痛障碍的诊断标准；②病程≥6个月；③无精神疾病家族史；④年龄18～65岁，听力正常；⑤能够独立完成相关量表评定,签署知情同意书,自愿参加本项研究者。

1.4 排除标准①合并严重的心脑血管疾病和肝、肾、血液系统疾病、恶性肿瘤、糖尿病患者或其他出血风险较高的患者；②伴有精神分裂症或精神障碍等严重精神疾病的患者；③哺乳或妊娠期间女性患者；④曾经接受抗抑郁、镇痛类药物治疗或经颅磁刺激等物理治疗，且未脱离洗脱期的患者；⑤既往曾经有精神活性物质使用史的患者。

1.5 治疗方法①对照组：单纯给予“曲舍林”抗抑郁治疗。②试验组：所有试验组患者针灸治疗取穴:神庭、水沟、内关、神门、合谷、太冲、四神聪、百会、阿是穴。定位并常规消毒，采用0.3 mm×25 mm毫针，根据各穴位解剖位置选择相应体位和进针深度、角度，行捻转提插泻法后留针50 min。每日治疗1次，每周5次。

1.6 观察指标分别比较2组患者治疗前、治疗2个月后的疗效及事件相关电位：焦虑、抑郁及疼痛的改善分别用HAMD、HAMA及VAS评分评价；分析评价治疗前后事件相关电位P300的观察N1、P1、N2、P2潜伏期,P2、P3波幅。

2 结果

2.1 HAMD、HAMA、VAS评分2组患者治疗前HAMA评分、HAMD评分均无明显统计学差异(P>0.05)；治疗后,试验组患者HAMA评分较对照组改善明显(P<0.05),而HAMD评分无明显改善。与对照组比较主，试验组患者治疗后疼痛症状(VAS评分)明显改善(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后HAMD评分、HAMA评分、VAS评分对比 (例，

2.2 事件相关电位P3002组患者治疗前N1潜伏期、P2潜伏期、N2潜伏期、P3潜伏期、P2波幅及P3波幅均无明显统计学差异(P>0.05)。治疗后2组患者N2潜伏期、P3潜伏期及P3波幅前后差值具有明显的统计学差异(P<0.05)。见表2、表3。

表2 2组患者治疗前后P300电位各波潜伏期对比 (例，

表3 2组患者治疗前后P300电位各波波幅对比 (例，

3 讨论

本研究结果表明，相比单纯抗抑郁治疗，“醒脑养神，通络止痛”针灸疗法联合抗抑郁治疗可以明显改善PSPD患者的HAMA评分和VAS评分。P300电位分析表明，患者在接受针灸联合抗抑郁治疗后N2潜伏期、P3潜伏期明显缩短，P3波幅明显增大。

PSPD属中医“情志病”范畴，其中医病机多为情志不畅，脑络失养。情志不畅，则气机升降不利；脑络失养，则气络不通、血溢络外。本病在脑，但责之全身。PSPD可以出现全身各个部位，诸如头痛、胸痛、腹痛、胃脘、胁肋痛、咽部疼痛等。本研究中针灸治疗以“醒脑养神，通络止痛”为治法，以头部腧穴(神门、四神聪、百会等腧穴)为主，治以醒脑养神，再根据疼痛性质、部位不同佐以对应经络腧穴辨证施治，以达通络止痛之功。

PSPD具体发病原因尚不明确，情绪异常及社会心理问题可导致PSPD相关疼痛的发生。有研究发现，5-羟色胺和去甲肾上腺素在突触间隙的含量水平下降会导致疼痛阈值降低，这可能与PSPD疼痛发生具有一定相关性。针刺穴位可以刺激调节交感神经，不仅能够改善交感神经功能紊乱，而且能够促正肾上腺素、5-羟色胺和去甲肾上腺素的释放。同时有研究[9]表明，针刺治疗可以促进大脑和脊髓释放内啡肽类物质，其与阿片受体相结合，可以发挥镇痛作用。

P300电位是反映认知功能损害的重要、直接的电生理指标，是早期判断认知功能损害和研究认知加工过程的重要工具。既往研究表明[10],PSPD患者存在一定程度的认知功能损伤，在无主动注意的情况下，大脑的非随机注意能力下降，大脑对新奇刺激信息分类加工功能减退，认知功能受到损害。 国外研究表明，PSPD患者感觉神经通路敏感性增高，导致冲动信号传导至大脑皮层的速度更快[11]。P300电位的潜伏期与波幅可以反映大脑皮层生物电变化行为的变化情况：电位潜伏期越短，认知行为越好；潜伏期越长，波幅越低，则提示大脑对外来信息的感受能力越差[11]。本研究显示：试验组患者，N2、P3潜伏期延长明显改善，P3波幅明显增大，提示患者在接受针灸联合抗抑郁治疗后其大脑对新刺激信息的分类加工功能有所改善，非随意注意能力得到改善。

综上所述，相比单纯抗抑郁治疗，“醒脑养神，通络止痛”针灸治疗联合抗抑郁治疗可以明显改善患者的焦虑及疼痛症状，对患者的认知功能具有一定的改善作用。