曹 萍
(江苏省人民医院溧阳分院普外科,江苏 常州 213300)
肝切除是肝硬化、肝癌等肝脏病变的主要治疗手段,自Reich等于1991年实施首例腹腔镜下肝切除术后,腹腔镜技术已在肝胆外科得到广泛应用,并发展至现在的腹腔镜下精准肝切除,在彻底切除病灶的同时,最大限度地减少术后创伤和出血,降低术后并发症的发生率,促进患者术后康复。然而,手术作为一种创伤性的操作,不可避免地对患者生理和心理造成不同程度的应激,患者术后可出现如疼痛、恶心、呕吐、不适等并发症,并可在整个围手术期出现焦虑、抑郁、紧张等负性情绪,不利于疾病的预后和治疗的顺利进行。快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)由丹麦学者Kehlet提出[1],指以循证医学为原则,以多学科协作为基础,采取一系列优化措施,尽可能减少患者在围手术期出现的应激反应,从而缩短住院时间,促进患者康复。近年来,快速康复外科理念已广泛应用于骨科、普外科、心胸外科、妇科等多个学科的外科手术中,并得到患者和医护人员的肯定。快速康复外科理念中的核心思想就是注重实施过程中各学科的协调性和整体性,实现多学科协作。本文将多学科协作模式下快速康复外科应用于腹腔镜下肝切除围手术期患者中,有效缓解了患者术后不适,缩短了住院时间,促进患者康复。研究过程如下。
选取我院普外科于2018年8月~2019年8月收治并在全麻腹腔镜下行肝切除术的患者69例,其中男42例,女27例,年龄32~77岁,平均年龄59.3岁,随机分为试验组35例和对照组34例。纳入标准为:(1)符合手术条件,排除手术禁忌症;(2)排除患精神病者及一个月内服用抗焦虑、抑郁药物者;(3)排除患严重内科疾病者及术前并发严重感染者;(4)知情同意本次研究。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.1)。
对照组予常规围手术期护理干预,即患者入院后进行常规围手术期健康宣教,评估患者一般情况及特殊情况,术前做好术区备皮及清洁灌肠,术前12 h禁食,6 h禁饮。术中常规留置尿管、胃管、腹腔引流管等引流管道。术后按需止痛,24 h内卧床休息,术后3 d协助患者下床活动,患者肠道通气后再进食流质饮食,逐渐过渡至普食。试验组则采用多学科协作快速康复外科模式进行围手术期护理,具体如下:由医生、麻醉师、手术室护士及病区护士组成快速康复小组,实施相关干预:(1)术前:患者入院后对其进行全面评估,包括患者的心理,对疾病的认知及营养状况。通过视频播放、发放宣教材料及一对一指导等多种方式向患者宣教疾病与手术的相关知识,以及快速康复外科的理念及优点,使其对快速康复及手术有正确的认识。此外,协助医生做好各项检查,评估患者的肝功能及全身情况。主动与患者沟通交流,对其焦虑、抑郁、紧张等负性情绪表示理解并给与安慰,帮助其树立战胜疾病的信心,提高患者治疗依从性。术前常规清洁皮肤,做好术区备皮,但不做清洁灌肠。术前6 h禁食,2 h禁水,并通过静脉补充葡萄糖。(2)术中:术中采取加盖保温毯、腿套,调节室温,静脉输液、腹腔冲洗液、CO2气体加温等方式维持患者正常体温,避免术中意外低温的发生。不常规留置尿管、胃管、腹腔引流管等管道,必须置管时应根据病情尽早拔除。(3)术后:患者麻醉清醒后6 h可协助患者取半卧位,术后第1 d,患者病情允许的情况下可鼓励患者进行床上主动活动,并协助其在床边坐起,或搀扶患者在床边站立5~10 min;术后第2 d可鼓励患者自行在床边坐起和站立,如无不适可下床活动,在病室内活动;术后第3 d患者无不适可协助其病区走廊内步行30 min。此外,采取预防性、多模式镇痛,以促进患者舒适。在患者无恶心呕吐等情况下嘱其饮用少量温开水,如无不适可进食少量清淡流质,并逐渐过渡至普食。评估患者睡眠情况,必要时给予辅助睡眠药物。
观察并比较两组患者术后12 h疼痛评分、首次下次活动时间及平均住院天数。疼痛评分采用疼痛数字评分法(NRS),即使用数字0~10代表疼痛程度,0分为无痛,10分为不能忍受的剧烈疼痛,分数越高,则说明被测试者的疼痛程度越强烈。
由双人核对后将所有数据输入SPASS 21.0统计软件进行统计学分析,采用t检验和x2检验,两组患者术后12 h疼痛评分、首次下次活动时间及平均住院天数的比较,P<0.05为差异有统计学意义。
试验组患者术后12 h疼痛评分显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);试验组患者首次下床活动时间显著短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);试验组患者平均住院天数显著少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),详见表1。
表1 两组患者疼痛评分、首次下床活动时间及平均住院天数的比较(±s)
表1 两组患者疼痛评分、首次下床活动时间及平均住院天数的比较(±s)
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传统肝切除术前准备要求术前清洁灌肠和长时间禁食水,以保证术中术野清晰,然而清洁灌肠可能造成患者电解质紊乱,长时间禁食水可使患者出现饥饿感,甚至导致术中低血糖的发生。快速康复外科理念认为[2]:长时间禁食可能导致胰岛素抵抗,出现异常高血糖,影响术后伤口恢复。而多项研究表明[3]:术前6 h禁食,2 h禁水,并通过静脉补充糖类是安全可行的。此外,术中低温的发生可增加机体代谢,增加术中出血量,并引起患者疼痛,使术后感染的发生率增加[4],因此,术中保温是快速康复的重要理念之一。术后在病情允许的情况下鼓励患者早期下床活动和早期进食,不常规留置管道,预防性镇痛等,有效促进了胃肠功能的恢复,预防深静脉血栓的发生。
综上所述,将多学科协作模式下的快速康复外科应用于腹腔镜下行肝切除术围手术期患者中,密切了医生、麻醉师、手术室护士和病区护士之间的合作,通过术前全面评估、心理干预、术前准备,术中不常规留置管道、保温及术后预防性镇痛,鼓励患者早期进食、早期活动等措施,有效缓解了患者术后不适症状,减少了住院天数,促进了患者康复。