集束化护理在恶性血液病人cart细胞治疗中的应用

朱 珺，秦 毅*

（南通大学附属医院血液内科二病区，江苏 南通 226001）

cart细胞治疗，即嵌合型抗原受体T细胞治疗，是一种近年来新兴起的免疫细胞治疗方法，研究发现这种治疗方法对于恶性血液患者的治疗效果较好，并且在一定程度上对化疗产生的毒副作用有缓解作用，这种方法在近年逐渐应用于恶性肿瘤患者的临床治疗[1-3]。对于患有恶性肿瘤病人的临床护理也尤为重要，本文对集束化护理在恶性血液病人cart细胞治疗中的应用进行研究，总结如下：我科对恶性血液病人cart细胞治疗过程中实施集束化护理来预防感染，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月～2019年7月我院收治的13例恶性血液病患者作为本次试验的研究对象。男:女=5:8，年龄40～70岁，其中恶性血液病种类为急性淋巴细胞白血病，多发性骨髓瘤及非霍奇金恶性淋巴瘤，例数分别为3例，7例，3例。为观察集束化护理在cart细胞治疗中预防感染的效果，现按照时间顺序将病人随机分为对照组6例和研究组7例，对照组按照传统流程对患者进行护理，研究组运用集束化护理流程对患者进行护理。

1.2 集束化护理

1.2.1 建立集束化护理小组

集束化护理小组由1名组长及9名组员组成。组长为科室护士长，负责小组分工及对护理工作质量的检查指导工作，组员由4名主管护师及5名护师组成，负责落实各项治疗、集束化护理措施及观察患者的病情变化。

1.2.2 制定集束化护理策略

通过阅读大量文献，并进行讨论、整理和归类，最后制定出以下几点集束化护理措施方案：

（1）评估患者

①患者接受CAR-T细胞回输治疗前，护理人员应充分评估病人在心理情况，与患者充分进行沟通交流，告知患者CAR-T细胞治疗对于恶性血液病人比化疗效果要好。患者接受CAR-T细胞回输治疗过程中，要同患者讲解治疗过程出现的并发症以及相应的变化，得到患者的理解，以减少患者紧张，焦虑的消极情绪，使患者能够较好地配合医护人员。②评估患者全身皮肤粘膜情况，注意询问病人有无疼痛。③评估患者的饮食与营养情况，鼓励患者多进食高热量、高蛋白、高维生素，高膳食纤维食物，告知患者禁食生冷不洁的食物，进食前饮食需要微波炉高温灭菌消毒5 min。病人的餐具要固定使用，一餐一消毒。进食后，餐具洗净，用250 mg/L含氯制剂浸泡消毒30 min后，用开水冲净，并放入电子灭菌柜灭菌30 min，备用。

（2）落实基础护理

①病室每日早晚开窗通风换气30 min，通风后再进行紫外线循环风空气消毒30 min，每日用500 mg/L含氯制剂擦拭物品表面，地面湿式清扫。②严格限制探陪，当中性粒细胞计数≤0.5×109/L时落实保护性隔离措施。③遵医嘱给氧氟沙星滴眼液滴眼Tid，予口腔护理Bid，三餐前后给予银离子漱口液及1:5000呋喃西林溶液交替含漱，每次含漱时间＞3 min[1]。予肛周护理Bid，协助患者便后及时清洗肛周，当血小板计数＞20×109/L时，睡前、便后予1:5000呋喃西林溶液坐浴，坐浴时间维持在 15～20 min ，温度为39°～41°。④做好皮肤护理，每日遵医嘱予1:2000醋酸氯己啶溶液擦拭全身皮肤Bid，保持皮肤清洁。修剪指甲，避免抓伤皮肤。

（3）CAR-T细胞回输的护理

①将装有cart细胞的细胞袋从-80℃冰箱中取出，并在37℃-40℃的水浴锅中上下均匀摇晃细胞袋快速复温。②用0.9%氯化钠100 mL对输血器的管道进行冲洗，再使用输血器对细胞进行回输，将cart细胞以100滴/分滴入患者的体内。③在cart细胞将近滴注完毕时，用0.9%氯化钠20 mL冲洗细胞袋，将残存在袋壁的cart细胞冲洗掉，最后将其滴入患者的体内。④在输完细胞之后，再继予0.9%氯化钠静脉滴注，冲洗输血器管道。输注的过程中应密切的关注患者的反应。

（4）做好病情观察

①密切监测体温的变化。输注CAR-T细胞后每日监测患者体温的变化。当体温≥37.5℃时应立即汇报床位医生，遵医嘱给予布洛芬混悬液口服，等并辅以冰帽，冰袋物理降温。但严禁使用激素降温。患者退热期间会大量出汗，容易引起血压下降、虚脱和四肢湿冷等低血容量症状，应嘱患者退热期间饮水量要＞2000ml。②严密监测患者心率、血压及血氧饱和度的变化。遵医嘱给予心电、血压、血氧饱和度监测，Q2h记录。发现异常，及时汇报床位医生给予处理。③压疮的预防及护理。患者持续高热、卧床、皮肤潮湿、营养状况差都易发生压疮，责任护士应做好患者压疮评估，协助患者保持床单位清洁干燥，勤换衣物，每2h给予翻身一次。

（5）严格执行无菌操作 患者的一切治疗护理工作都严格执行无菌操作技术规范。

（6）各类管道的护理

①每日应观察PICC管道固定是否妥当，穿刺处有无渗血渗液。每周定期换药一次。②在患者高热期间应密切观察患者PICC穿刺处有无感染，敷贴有无卷边、松动等，若发生以上情况，应立即给予换药。③使用留置针的患者，护理人员应密切观察穿刺处有无红肿热痛等静脉炎的表现，或局部有无明显肿胀。若有上述情况立即给予拔除更换。

1.4 评价方法

比较两组患者感染发生率。

1.5 统计学方法

用SPSS 19.0统计分析所收集的数据，比较采用x2检验，P＜0.05即为差异有统计学意义。

表1 两组患者感染发生率的比较

2 结 果

本研究结果显示，我们将集束化护理策略运用到CA R-T细胞治疗中，有效规避了医疗风险，研究组感染发生率低于对照组（P＜0.05）。通过制定合理的流程，重点环节积极给予护理干预，取得了良好效果。对CAR-T细胞治疗的患者实施集束化护理策略，具有良好的护理效果，能降低患者感染的发生率，值得推广。

3 讨 论

复发难治的恶性血液病给患者的生活覆上了一层阴霾，许许多多的临床研究表明CAR-T细胞治疗对于恶性血液病效果可观。在CAR-T细胞治疗过程中的护理干预也发挥着关键的作用。

已有确切的研究表明CAR-T细胞治疗比造血干细胞移植安全性好，CAR-T细胞治疗方法以其较高的成功率激励着越来越多的研究人员不断的摸索探究。利弊共存的原理在CAR-T细胞治疗方法中也同样的存在，CAR-T细胞治疗有毒副作用，但是研究表明毒副作用可以缓解，CAR-T细胞治疗可以明显的控制肿瘤的恶化，短时间内治疗的效果显著。但是治疗方法中由于大量的细胞因子释放入血造成患者体温升高，恶心、呕吐、心烦意乱者也常有之，精心的对患者进行护理，密切的对病情进行监护，对于生命体征也仔细的进行观察，必要时及时的采取防治措施，针对患者出现的焦虑、忧郁、不安等情绪进行疏导，护理人员耐心的向患者讲解病情的进展，必要时可以对其进行心理辅导。