植入前免黏弹剂单切口中心孔型植入式透镜(ICL)植入术以及不同拱高对患者术后早期高眼压的影响△

王慧娴 李文静 孙秋萍 高晓唯

中心孔型植入式透镜(implantable collamer lens，ICL)具有良好的安全性、稳定性及可预测性[1-3]，越来越受到患者的青睐。急性高眼压是ICL植入术后早期最严重的并发症，其常见原因为ICL选择过大、拱高过高以及手术中黏弹剂残留[4]。拱高是评价ICL植入术后一个重要的安全性指标，拱高过高引起虹膜前移，易发生瞳孔阻滞，从而导致眼压增高甚至虹膜功能失常。目前国内外许多研究人员十分关注影响拱高的相关因素，也对如何获得理想拱高进行了探讨[5-8]，但是术后仍存在相当比例的非理想拱高患者。本研究探讨植入前免黏弹剂单切口中心孔型ICL植入术以及不同术后拱高对患者术后早期高眼压的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料为回顾性病例分析。收集2017年2月至2018年7月在我院就诊，接受植入前免黏弹剂单切口中心孔型ICL植入术且随访资料齐全的近视患者74例145眼的临床资料。按照术后OCT测量的拱高大小分为低拱高组[100～250(186.2±35.7)μm]、中拱高组[>250～750(483.3±109.1)μm]和高拱高组[>750～900(816.9±36.7)μm]；其中低拱高组24例47眼，男11例21眼，女13例26眼；中拱高组31例60眼，男14例28眼，女17例32眼；高拱高组19例38眼，男10例20眼，女9例18眼。本研究所有患者均植入STAAR公司生产的EVO Visian ICL。术前3组患者年龄、球镜度、柱镜度、等效球镜度、角膜厚度差异均无统计学意义(均为P>0.05)，具有可比性。高拱高组患者白到白距离高于其他两组。见表1。

表1 各组患者术前一般资料

1.2 纳入和排除标准纳入标准：(1)年龄18～45岁；(2)屈光度数稳定2 a以上；(3)前房深度≥ 2.8 mm，排除浅前房、窄房角，角膜内皮细胞密度≥2000个·mm-2；(4)术前眼压<21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(5)术前对手术有合理的预期值且充分理解手术可能的并发症。排除标准：(1)瞳孔直径>7.5 mm；(2)合并其他眼部疾病；(3)属于瘢痕体质或患有全身胶原性疾病等；(4)术前患有原发性青光眼及各种原因引起的眼压>21 mmHg。

1.3 方法

1.3.1 检查方法所有患者均于术前进行常规眼科检查。使用裂隙灯显微镜(日本TOPCON 公司)行眼前节、眼后节检查，非接触性眼压计(日本TOPCON 公司)测量眼压，自动电脑验光仪(日本NIDEK 公司)测量患者球镜度、柱镜度，角膜地形图Pentacam(德国OCULUS公司)测量白到白距离、角膜厚度、前房深度、前房角，OCT(德国Cirrus公司)行黄斑、视盘、房角检查，超声生物显微镜(中国W-3200 UBMScan)测量拱高、前房角。

使用德国蔡司Cirrus HD-OCT 5000获取患者术后拱高。嘱被检查者取坐位，下颌置于下颌托上，调整眼部位置，受检者注视瞄准光，调整焦距直到虹膜明确对焦，使用控件进行粗调，移动下颌托，直到人工晶状体与自身晶状体同时出现在视野中为止，将扫描界面对准瞳孔中心位置，进行扫描。由同一技术人员测量ICL 中央后表面和自身晶状体前囊表面的垂直距离3次，取平均值。由全军眼科中心近视治疗中心技术人员定期复查拱高、眼压、前房深度、前房容积、前房角等的变化。观察3组患者随访期间并发症发生情况，检查时间点包括术前和术后2 h、1 d、1 周、1个月、3个月、6个月、1 a。

1.3.2 手术方法所有患者手术均由同一位经验丰富的手术医师完成。术前常规清洁术眼并充分散瞳，盐酸丙美卡因滴眼液球结膜表面麻醉后常规消毒铺巾，ICL装载时装载仓内使用少量黏弹剂，人工晶状体正面向上放在装载仓内，将装载头卡入推注器内，冲洗结膜囊后沿角膜缘颞侧做一2.8 mm角膜隧道切口，制作切口时尽量减少房水渗出，在ICL植入前前房内不注入黏弹剂，推注器前段管口缓慢置入角膜隧道切口，稍用力顶住切口，起到密闭角膜隧道切口、维持前房深度的作用，缓慢将V4c-ICL推入前房，人工晶状体自然展开后，在ICL前表面注入 0.3 mL 黏弹剂形成前房，用调位钩将人工晶状体的脚襻植入虹膜后睫状沟内，调节人工晶状体至光学中心居中(散光型ICL还需要调节散光轴向)，用BSS灌洗液冲洗置换黏弹剂，水密角膜切口。术毕，将抗生素眼膏涂至结膜囊，用敷料遮盖术眼。术后采用盐酸左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液以及妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，均每天4次，持续1周。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学处理，数据以均数±标准差表示。对3组患者术前年龄、球镜度等基本资料进行方差分析；3组手术前后的眼压数据进行球形检验、两因素重复测量方差分析。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 术后并发症情况3组患者在术中及术后1 a的随访过程中有4眼ICL晶状体表面发生少量色素颗粒附着(低拱高组1眼、中拱高组2眼、高拱高组1眼)，但均对视力无影响；低、中、高拱高组在术后1周均有个别患眼出现高眼压(低拱高组1眼、中拱高组3眼、高拱高组2眼)；所有患眼随访期间均未出现房角狭窄(术后所有患眼前房角均 > 20°)、瞳孔阻滞、前房炎症反应、色素播散、ICL偏位、前囊膜混浊及白内障等严重并发症。

2.2 三组患者手术前后的前房参数比较术后1周，3组患者前房深度、前房容积以及前房角均小于术前，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；术前高拱高组、中拱高组患者前房深度比低拱高组更深，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。见表2。

表2 三组患者手术前后的前房参数

2.3 三组患者手术前后眼压的比较术前低拱高组眼压为14～21(18.2±1.4)mmHg,中拱高组为13～21(17.5±1.8)mmHg,高拱高组为13～21(17.9±2.0)mmHg，三组术前眼压差异无统计学意义(F= 1.421，P>0.05)。数据不服从球形假设(P<0.05)，各个时间点的眼压差异无统计学意义(P>0.05)，时间和分组无交互作用(P>0.05)，即不同时间的眼压与拱高无协同作用。组间效应检验，3组不同拱高组间眼压变化差异无统计学意义(F=0.332，P>0.05)。

3 讨论

目前，ICL植入术因其矫正范围广、术后效果稳定、具备可逆性、避免切削角膜、术后视觉质量佳等，跃进主流屈光手术方式[9-10]。ICL术后再次手术的原因中，眼压升高排第4位，约占患者总人数的0.79%[11]。近年来随着ICL的改良，术式的优化，手术技术的提高以及对ICL术后并发症防范意识的增强，ICL植入术后并发症的发生率已大大降低。

黏弹剂被广泛应用于各类眼科手术中，在有晶状体眼后房型人工晶状体植入术中，黏弹剂可有效保护角膜内皮与晶状体前囊，维持瞳孔散大，减少眼压波动，有利于调整ICL到位。但使用不当会导致术后植入体周围色素沉积、TASS综合征以及术中冲洗耗时等问题，术中残留的黏弹剂可能机械性阻塞小梁网，甚至引起瞳孔阻滞，导致急性闭角型青光眼发作。这是造成ICL术后早期急性高眼压的主要原因[12]，最终可引起瞳孔散大、神经损伤等严重并发症发生，因此减少术中黏弹剂的使用可以降低以上风险。相比于3.0 mm主切口和单辅助切口或双辅助切口植入手术，本研究采用的是植入前无黏弹剂单切口植入手术。本术式采用2.8 mm切口，在ICL晶状体植入前不再使用黏弹剂。因此植入ICL后晶状体后方无黏弹剂存留，有效减少了黏弹剂残留的风险，且大大减少了黏弹剂冲洗时间，使手术耗时减少，从而有效减少了术后早期发生高眼压的风险。但需要注意的是，选择此手术的医生应该接受严格培训，熟练后方可操作。杜改萍等[13]研究发现，ICL植入术后早期高眼压发生率高达14.3%，而本研究ICL植入术后早期(2 h、1 d)3组患者均未出现高眼压，因此ICL植入前免黏弹剂单切口植入术可有效预防术后早期高眼压。

虽然3组患者手术前后各时间点眼压均无差异，但本研究发现，低、中、高拱高组在术后1 周存在个别患者眼压升高，分析这可能与术后使用妥布霉素地塞米松眼液引起激素敏感而使眼压增高有关。由于本研究所有患者手术用时短、操作轻，术后反应轻，所用激素量较少、用药时间短，未引起较多患者眼压升高。

拱高是指 ICL 中央后表面和自身晶状体前囊表面的最大垂直距离。谢秀丽等[14]报道了9例10眼患者因ICL植入术后拱高过高行ICL置换；Zeng等[15]报道了16眼(8眼拱高过高、8眼拱高过低)ICL植入术后行ICL置换。但在评估ICL植入术安全性时，不能单纯凭借拱高的高低加以评判，应充分结合患者前房深度、前房容积、前房角大小等因素。本次我们提出在行ICL植入术时，应注意以下几点[16]：严格把握手术指征，排除前房深度<2.8 mm、窄房角的患者；术中操作轻柔，减少对虹膜组织的刺激，最大程度减轻炎症反应；术后根据患者眼部病情，尽量减少糖皮质激素类药物使用的剂量和时间；督促患者早期及时复查随访，严密监测眼压，一旦有高眼压发生倾向，应及时停用药物，降低激素性青光眼发生的概率。

本研究我们还发现，高拱高组患眼术前前房深度比低拱高组深，分析原因可能与选择临界型号的ICL晶状体时，参考了前房深度这个指标有关。这造成了较大前房深度患者容易出现高拱高，而小前房深度患者易出现低拱高。植入ICL后，3组前房深度、前房容积、前房角均减小，这与其他研究结果相一致[17-18]。“非理想拱高”不能一概而论，需考虑患者实际情况，如前房角、前房深度的大小，如浅前房高拱高患者需特别关注术后前房角情况。本研究所有患者前房深度均≥2.8 mm，>750～900 μm“非理想拱高”的患者在随访过程中均未造成窄房角、高眼压等并发症。