两性霉素B联合氟胞嘧啶及氟康唑治疗非HIV感染、非器官移植后隐球菌脑膜炎45例临床研究

徐助伟， 邓雯秋， 刘焱斌

隐球菌脑膜炎是常见的中枢神经系统真菌感染性疾病，具有较高的病死率。对于该病的治疗，美国感染病学会的隐球菌病治疗指南[1]和中国《隐球菌性脑膜炎诊治专家共识》[2]均建议首选两性霉素B联合氟胞嘧啶进行初始诱导期治疗。但由于血脑屏障对两性霉素B的较低通透性以及两药大剂量联合使用时所产生的不良反应往往导致患者不能耐受两性霉素B足量治疗，临床疗效欠佳。而氟康唑有较高的脑脊液浓度和较好的安全性，但仅推荐用于该病后期巩固治疗和维持治疗。有关氟康唑能否在诱导期即开始使用及其疗效和安全性，目前研究资料尚少。本研究回顾性分析非HIV感染、非器官移植相关隐球菌脑膜炎患者使用两性霉素B和氟胞嘧啶两药联合或同时与氟康唑三药联合进行初始治疗的临床资料，以期对氟康唑能否更早使用提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2008年1月－2015年12月在四川大学华西医院感染科病房45例非HIV感染、非器官移植隐球菌脑膜炎患者资料。所有患者均未接受过器官移植手术且血清HIV抗体阴性。所有病例除常见脑膜炎症状体征外，均经脑脊液墨汁染色涂片和/或脑脊液培养证实隐球菌脑膜炎诊断[3]。患者住院治疗过程中使用两性霉素B联合氟胞嘧啶或同时加用氟康唑治疗方案。

1.2 研究方法

采用回顾性分析方法，根据患者在治疗时抗真菌药物使用情况，分为两组：二联组治疗为两性霉素B和氟胞嘧啶18例，两性霉素B第1天剂量为1 mg，第2、3天增加至2 mg/ d、5 mg/d，以后每天增加5 mg，直至达到0.5～1.0 mg·kg-1·d-1，氟胞嘧啶为100 mg·kg-1· d-1。三联组治疗为两性霉素B、氟胞嘧啶和氟康唑27例，两性霉素B及氟胞嘧啶的用法用量同二联组，氟康唑的剂量为400 mg/d。对两组患者年龄、性别、诊断时间、临床表现及辅助检查资料等基础情况进行比较，并同时分析两组临床转归和不良反应发生情况。治疗后患者每周1 次腰椎穿刺，连续3次脑脊液隐球菌涂片及培养检测结果为阴性，且临床症状缓解，被认为治疗成功。若患者脑脊液常规及生化指标恶化，隐球菌涂片持续阳性或临床症状无好转，或死亡为治疗失败。

1.3 统计学方法

所有数据以平均值和标准差描述，两组间连续变量采用t检验，分类频数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前两组患者特征比较

共纳入45例患者，二联组18例（男11例，女7例），三联组27例（男17例，女10例），治疗前基础临床资料及脑脊液实验室检测结果如表1所示，两组间各项临床特征未发现显著统计学差 异。

2.2 两组疗效比较

三联组27例患者中，治疗成功22例，失败5例，成功率81.48%；高于二联组成功率66.67%（12/18），但两组差异无统计学意义（P=0.257），见表2。

2.3 两组治疗时间和两性霉素B总剂量比较

依据3次阴性培养结果及临床症状缓解记录治疗时间，两组治疗时间差异有统计学意义，相比二联组，三联组明显缩短了总治疗时间（P＜0.05）。此外，三联组两性霉素B总用量也低于二联组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组不良事件比较

在治疗过程中，不良事件的发生主要与抗真菌药物特别是两性霉素B有关，三联组患者的总不良反应发生率低于二联组[48.15%（13/27）对77.78%（14/18），P=0.047]。具体不良反应例次见表4，其中三联组低钾血症、肝肾毒性和心脏效治疗浓度，且累计剂量达到3 g以上时疗效才达到最佳[7]。但是，随着两性霉素B剂量的增加，其不良反应，比如消化道症状（恶心、呕吐）、静毒性发生率均低于二联组，但差异尚无统计学意义。绝大多数的不良事件均为轻/中度，无需特殊处理或者仅对症治疗后即能缓 解。

表1 二联组与三联组非HIV、非器官移植隐球菌脑膜炎患者基础情况比较Table 1 Baseline characteristics of cryptococcal meningitis in non-HIV， non-transplant patients in terms of initial treatment regimen

表2 二联组与三联组疗法有效率比较Table 2 Comparison of patient outcomes between dual and triple therapy（n）

表3 二联组与三联组治疗时间与两性霉素B总剂量比较Table 3 Mean duration of treatment and cumulative dosage of amphotericin B compared between dual and triple therapy

表4 二联组与三联组不良事件发生率比较Table 4 Incidence of adverse events compared between dual and triple therapy

3 讨论

隐球菌脑膜炎是一种全球性分布的侵袭性真菌病，具有很高的发病率和死亡率。在全世界范围内，每年新增隐球菌感染病例多以免疫功能异常患者为主[4]；而在我国，绝大部分隐球菌脑膜炎患者免疫功能表现却为正常[5]。目前相关治疗指南和专家共识均建议两性霉素B联合氟胞嘧啶作为隐球菌病初始诱导治疗的首选药物。但是，由于血脑屏障对各种剂型两性霉素B都为低通透性，因此脑脊液中两性霉素B浓度仅为血浆浓度的2%～4%[6]。通常需要累积到较高剂量时才能显现治疗效果。而实际使用中要求两性霉素B从小剂量开始逐渐加量，往往需要1周左右才能达到有脉炎、肝肾功能损害、心脏毒性、血细胞减少、低钾血症等也逐渐明显[8-10]。而且，同时联合的氟胞嘧啶亦可能发生上述不良反应[11-12]，只是相对较轻。并且当两药大剂量联合使用时产生的不良反应可导致部分患者无法耐受。随着不良反应的加重，临床医师往往对两性霉素B进行减量或停药处理，结果导致两性霉素B达不到有效杀菌浓度，同时也增加氟胞嘧啶耐药的风 险。

氟康唑具有较高的安全性和较强的抗真菌活性，易透过血脑屏障，达到脑脊液的药物浓度较高[13]，对其应早期用于隐球菌脑膜炎诱导治疗期，多数指南未将其纳入诱导期治疗方案，或许考虑到两性霉素B与唑类药物可能存在相互作用。两性霉素B选择性与真菌细胞膜中的麦角固醇结合，引起细胞内小分子物质和电解质外渗，导致真菌生长停止或死亡。而唑类药物通过减少羊毛甾醇的细胞色素P450依赖性去甲基化而抑制麦角固醇的合成[14]，而后者正是两性霉素B结合作用的靶点。有动物研究似乎也发现两性霉素B与伊曲康唑之间存在拮抗作用[15]。但更多的临床研究表明两性霉素B与氟康唑之间并无拮抗作用[16-17]，本研究结果也与此相 符。

以往报道，联合氟康唑或氟胞嘧啶可极大程度改善两性霉素B的治疗效果[18-19]。多数采用两性霉素B联合其他药物提高对隐球菌脑膜炎的疗效研究，多集中在HIV相关性隐球菌脑膜炎领域[20-22]。针对非HIV感染、非器官移植患者的隐球菌脑膜炎，在初始治疗阶段进行策略优化，目前研究较少。近期，国内开展的一项回顾性队列研究[23]，提示采用氟康唑联合两性霉素B和氟胞嘧啶三联治疗非HIV感染隐球菌脑膜炎时，相比二联疗法，患者的脑脊液指标恢复正常的时间更短，神经功能改善效果更佳，且两组间不良事件发生率无显著差异。该研究与本研究结论总体一致，但可能都因受限于样本数量，在部分指标上差异有统计学意义，有待更多数据积累加以明确。

总之，在隐球菌脑膜炎治疗中，联合两性霉素B和氟胞嘧啶且更早使用氟康唑的三联疗法相比不使用氟康唑的二联疗法，在保证疗效的前提下可能有缩短疗程、降低不良反应发生率的效果。值得临床医师在治疗隐球菌脑膜炎时作为另一种治疗选择。