6 422条住院用药医嘱点评与分析Δ

向虹宇，边 原，杜 姗

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院药学部，四川 成都 610072； 2.电子科技大学医学院，个体化药物治疗四川省重点实验室，四川 成都 610072)

卫生部于2007年颁布的《处方管理办法》[1]第四十四条明确规定，医疗机构应当建立处方点评制度，对病区用药医嘱实行动态监测及超常预警。随后又出台了《医院处方点评管理规范(试行)》[2]等相关文件，根据系列的法规制度的要求和医疗工作实际的需要，医院药学部门对病区用药医嘱进行了长期的常态化点评。对不合理病区用药医嘱进行分析和干预，有利于充分发挥药学人员在合理用药方面的作用，有利于提高临床医师的合理用药水平，有利于提高药物治疗的安全性、有效性和经济性。本研究通过对某院草堂病区用药医嘱点评工作实践和合理用药情况进行分析探讨，为进一步的病区用药医嘱点评和合理用药工作提供参考。

1 资料与方法

选取2018年1—9月某院草堂病区住院医嘱，采用PASS 2.0软件系统进行随机抽样，抽样范围覆盖全部病例，纳入标准为系统可查询全部用药医嘱，排除标准为死亡和无诊断的病例，每月随机抽取该月全部住院医嘱的10%～25%。根据《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范(试行)》的要求，对病区用药医嘱的书写规范性、用药剂量、使用疗程、适应证以及药物相互作用等进行全要素点评，对其中不合理用药的类型、数量等情况进行汇总分析。

2 结果

2.1 病区用药医嘱点评概况

2018年1—9月共抽取6 422条病区用药医嘱，其中合理医嘱6 331条，不合理医嘱91条，合理率为98.58%。

2.2 不合理医嘱类型分布

不合理医嘱类型主要涉及以下几个方面：(1)用法与用量不适宜；(2)适应证不适宜；(3)药品剂型或给药途径不适宜；(4)有配伍禁忌或不良相互作用；(5)开具病区用药医嘱未写临床诊断或临床诊断书写不全；(6)遴选的药品不适宜，见表1、图1。

表1 不合理医嘱类型分布Tab 1 Distribution of types of irrational medical orders

图1 不合理医嘱类型构成Fig 1 Composition of irrational medical orders

2.3 不合理医嘱涉及药物分布

不合理医嘱涉及药物种类分布见表2；非抗菌药物、抗菌药物医嘱不合理情况见表3。

表3 非抗菌药物、抗菌药物医嘱不合理情况Tab 3 Irrational medical orders for non-antibacterial drugs and antibacterial drugs

表2 不合理医嘱涉及药物种类分布Tab 2 Distribution of types of drugs involved in irrational medical orders

3 讨论

3.1 典型不合理医嘱

3.1.1 用法与用量不适宜：(1)有医嘱使用蔗糖铁注射液(200 mg)的用药频次为1日1次，超过常规用药频次，药师建议蔗糖铁的成人的推荐频次为1～3次/7 d，原则上不主张超频次给药。蔗糖铁是多核氢氧化铁核心表面被大量非共价结合的蔗糖分子所包围，从而形成一个平均分子量为43 kDa的复合物，这种大分子结构可以避免从肾脏被清除。这种复合物结构稳定，在生理条件下不会释放出铁离子。多核核心的铁被环绕的结构与生理状态下的铁蛋白结构相似。蔗糖铁注射液主要用于口服铁剂效果不佳而需要静脉铁剂治疗的缺铁性贫血患者，包括口服铁剂不能耐受的患者和口服铁剂吸收不良的患者。从药效学角度考虑，常规用药频次已经能够达到和维持治疗的效果。从安全性角度考虑，宋丽娜等[3]观察发现，静脉滴注蔗糖铁浓度>1%，1周3次以上，易引起静脉炎，其认为铁剂对血管壁有较强的刺激作用，当静脉滴注速度过快或浓度过高时，蔗糖铁短时间内大量快速进入血管，超过血管缓冲的应激能力，或在血管受损处堆积，可使血管内膜受刺激，从而导致静脉炎的发生。王红等[4]认为，蔗糖铁由于自身的理化性质易引起静脉炎，尽可能提高穿刺的成功率和减少穿刺的频率(避免同一血管反复刺激)有助于预防静脉炎的发生。(2)有长期医嘱中使用注射用磺苄西林钠(400万U)的用药频次为每12 h给药1次，该用法不合理。药师建议，推荐按常规用药频次使用，成人的推荐频次为1日4次。磺苄西林属于半合成类青霉素，静脉注射2 g 15 min后血药浓度为240 mg/L；于1或2 h内静脉滴注5 g，滴注结束即刻血药浓度均>200 mg/L；其半衰期仅为2.5～3.2 h，维持时间相对较短。且其属于时间依赖性抗菌药物，抗菌作用与药物在体内大于病原菌最低抑菌浓度(MIC)的时间相关，与血药浓度关系不密切，当血药浓度大于一定程度时，其杀菌效果也达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加，而维持血药浓度大于MIC的时间与临床密切疗效相关。王培红等[5]亦认为，磺苄西林以多次给药为宜。药师建议，磺苄西林的给药次数应当予以保证。

3.1.2 有配伍禁忌或不良相互作用：(1)有医嘱使用5%葡萄糖氯化钠注射液(直立式双阀)作为多烯磷脂酰胆碱注射液的溶剂，上述2种药物在输液中禁止配伍。药师建议，多烯磷脂酰胆碱注射液只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释。多烯磷脂酰胆碱是从大豆中高度浓缩提取的一种磷脂，主要进入肝细胞，并以完整的分子形态与肝细胞膜及细胞器膜相结合，保护肝细胞结构以及对磷脂有依赖的酶系统，抑制肝细胞凋亡，抑制肝星状细胞活化。由于多烯磷脂酰胆碱注射液的主要成分为亚油酸、亚麻酸和油酸，会与强电解质溶液(如0.9%氯化钠注射液、林格液等)产生沉淀反应，破坏乳化剂，使脂肪凝聚进入血液，导致微血管栓塞，因此，该药只能用不含电解质的注射液稀释[6]。(2)药师建议，不推荐使用5%葡萄糖氯化钠注射液和注射用兰索拉唑(冻干粉)在输液中配伍，注射用兰索拉唑(冻干粉)仅用于静脉滴注，溶解后要尽快使用，避免与0.9%氯化钠注射液以外的液体以及其他药物混合静脉滴注。有研究结果显示，注射用兰索拉唑与0.9%氯化钠注射液配伍最稳定，12 h内一直呈无色；与10%葡萄糖注射液配伍6 h即出现微黄色，配伍8、12 h皆变为浅黄色；与5%葡萄糖氯化钠注射液配伍8 h变为微黄色；与5%葡萄糖注射液配伍6 h变为微黄色，由此得出结论，兰索拉唑注射液与0.9%氯化钠注射液配伍稳定性好[7]。闫双银等[8]亦认为，兰索拉唑与0.9%氯化钠注射液配伍优于与其他溶剂配伍。兰索拉唑属难溶性药物，且在酸性条件下不稳定，容易分解。其稳定性随pH的升高而增强，因此，病区用药医嘱在注射用兰索拉唑中加入氢氧化钠使其成盐，增加溶解度，并提高pH，形成碱性环境，以增强药物的稳定性。但事实上，该药与溶剂配伍后，在变色之前就存在含量的持续降低和杂质的持续生成，溶解后应当尽快使用。(3)联合应用奥美拉唑钠可抑制硫酸氢氯吡格雷片。氯吡格雷是一种前体药，经氧化生成2-氧基-氯吡格雷，继之水解为一种活性代谢物(硫醇衍生物)，其活性代谢物可迅速不可逆地与血小板受体结合，从而抑制血小板聚集。注射用奥美拉唑钠可抑制硫酸氢氯吡格雷片经CYP2C19的代谢而使其活性代谢物血药浓度降低，药理作用减弱。理论上，两者有潜在的相互作用的可能，应当避免合用。齐乐等[9]涉及67 131例患者的Meta分析结果显示，奥美拉唑或雷贝拉唑与抗血小板药联合应用时会增加心血管事件发生风险，而泮托拉唑等与抗血小板药联合应用时不会增加心血管事件发生风险。结合理论依据和临床实际，药师建议，可以考虑使用泮托拉唑作为替代品种[10-11]。

3.1.3 药品剂型或给药途径不适宜：例如，使用注射用硫酸特布他林0.75 mg，1日3次，雾化吸入。药品说明书中未推荐注射用硫酸特布他林用于雾化吸入，特布他林有雾化吸入剂型(规格：5 mg)。一般雾化吸入应使用专有的剂型，注射剂型规格较小，用于吸入主要存在剂量不足的问题，即使增加剂量用于雾化也会增加患者的经济负担。邵丹等[12]的研究结果亦表明，特布他林注射液用于雾化吸入在有效性和经济性上存在问题。药师建议，不推荐特布他林注射剂型用于雾化。

3.1.4 遴选的药品不适宜：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，Ⅰ类切口手术的预防用药一般使用1种抗菌药物，不主张联合用药。只有手术部位考虑可能有厌氧菌污染的可能时，可联合应用抗厌氧菌药，如甲硝唑。Ⅰ类切口手术中，仅对β-内酰胺类抗菌药物过敏者必要时可联合应用克林霉素与氨曲南，其他联合用药均为不合理。联合用药不当，不仅易出现耐药问题，还会使毒性增强，或引起不良反应[13]。个别Ⅰ类切口手术的预防用药出现了磺苄西林、拉氧头孢和头孢西丁等品种，在药品选择上存在选用级别过高、非必要的联合用药等问题，药师建议，严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，按需求规范用药，避免药物资源的浪费，更重要的是避免药品滥用带来的细菌耐药。

3.1.5 开具病区用药医嘱未写临床诊断或临床诊断书写不全诊断：(1)病区用药医嘱书写不规范，如“复诊开药”“要求开药”及“体检”等。(2)抗菌药物不合理应用，如诊断为“腹痛待诊”“不孕”等，医嘱开具抗菌药物。分析其原因，部分由于诊断不规范，部分由于工作繁忙未在医嘱上将所有诊断书写完整。

3.2 病区用药医嘱点评的重要作用和点评策略

3.2.1 病区用药医嘱点评工作对提高合理用药水平具有较大的推动作用：2007年，卫生部《处方管理办法》规定，医疗机构应当建立处方点评制度，实施超常预警。2010年，卫生部《医院处方点评管理规范(试行)》又针对病区用药医嘱点评抽样方法、评价指标等进行了明确规定，要求医疗机构对特定药物或特定疾病的药物使用情况进行专项病区用药医嘱点评，以期促进临床合理用药，保证患者用药安全。医疗机构病区用药医嘱点评制度在促进临床合理用药工作中发挥着越来越重要的作用[14]。病区用药医嘱点评是医院药学专业人员直接参与临床合理用药的重要方式，有利于保障患者用药安全、经济和有效，对促进药物治疗的规范化、合理化有重要的意义。实践证明，对病区用药医嘱进行长期化、常态化的点评和对不合理病区用药医嘱进行分析、持续干预，可使病区用药医嘱合理率保持在较高的水平。

3.2.2 药师是病区用药医嘱点评的主要技术力量，亟需壮大药师队伍，提高专业素养：病区用药医嘱点评已成为医疗行政管理的重要内容之一，通过规范的病区用药医嘱点评和强化管理能够有效促进临床合理用药水平。药师应以病区用药医嘱点评为契机，发挥在合理用药中的把关作用，并将在病区用药医嘱点评中获得的知识前移至审方环节，真正保证患者合理用药[14]。医院药学正在实现从“以药品为中心”向“以患者为中心”的转变，药师对病区用药医嘱的事前审核和事后点评对确保临床安全用药具有重要意义。药师应具有比较丰富的审核病区用药医嘱和临床用药的经验；加强与合理用药相关的规章制度的学习，如《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》等，规范抗菌药物的使用，避免滥用，降低使用强度，减缓和避免细菌耐药。

3.2.3 充分发挥信息化系统的作用：推行人工点评与软件点评相结合的方式，信息化系统点评可以在医嘱实施前发挥前置审核的作用，在医嘱量比较大的情况下，人工点评往往只能采取“抽样”的办法，信息化系统可以起到先期“初筛”的作用。另外，充分发挥信息化系统的作用可以提高点评的效率和针对性。

3.2.4 齐抓共管，多部门协同努力：病区用药医嘱点评事关患者用药的安全性、有效性和经济性，医院的工作核心就是围绕患者，需要各部门协同合作。药学、医务等部门牵头，大力重视和支持病区用药医嘱点评小组的工作，临床相关科室按照相关规章制度积极配合，多方通力合作，是顺利、高效开展病区用药医嘱点评工作的保证，是提高医院合理用药水平的保证。

3.2.5 病区用药医嘱点评的信息及时反馈沟通：病区用药医嘱点评的信息要及时向医师反馈，由药学部病区用药医嘱点评小组内部讨论整合后，在每月的病区用药医嘱点评会上及时反馈给相关科室和医师，对有争议的内容双向反馈，相互讨论，持续改进[15]。

综上所述，病区用药医嘱点评是促进规范、合理用药的重要手段，通过长期规范化、制度化的点评工作，在医护和药学人员的共同努力下，病区用药医嘱点评工作总体上是富有成效的，病区用药医嘱合理率基本保持在较高水平，有效地保障了患者安全、有效和经济用药。