老年人前交通动脉瘤并发脑内脑室内出血的危险因素及预后分析

周甲丰，陈勇春，林博丽，陈丽芳，熊叶，杨运俊

（温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325015，1.放射科；2.神经外科）

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）可合并出现颅内血肿（intracerebral hematoma，ICH）和（或）脑室内血肿（intraventricular hemorrhage，IVH），其中出现ICH的概率约为42.6%[1]，IVH可达30%～70%[2]。IVH和（或）ICH的出现会加重脑水肿、脑积水以及血管痉挛，还会增加再次出血的风险[3]。有文献报道[1，4-7]，IVH和（或）ICH更易出现在高龄的动脉瘤破裂患者，尤其是＞60岁。随患者年龄的增长，颅内动脉瘤破裂后的临床症状、出血量、动脉压力及相关并发症也会随之加重[8]，并导致预后不良[5]。然而在动脉瘤破裂后出现ICH和（或）IVH的患者中，关于动脉瘤形态及预后与年龄的关系并没有在过去的研究中得到详细阐述。本研究回顾性分析2007年12月至2016年1月温州医科大学附属第一医院神经外科收治的285例前交通动脉（anterior communicating artery，AComA）动脉瘤破裂后出现ICH和（或）IVH患者的动脉瘤形态及临床资料，探讨老年人和中青年人AComA动脉瘤患者破裂后并发ICH和（或）IVH的危险因素及预后。

1 资料和方法

1.1 一般资料 285例AComA动脉瘤破裂后并发ICH和（或）IVH的患者中，男140例，女145例。在所有患者中，63例有吸烟史，156例合并高血压史。将患者根据年龄分2组，≤60岁168例，＞60岁117例。285例患者中，行动脉瘤夹闭术95例，动脉瘤栓塞治疗140例，其中支架辅助30例；保守治疗50例。

1.2 纳入标准 ①经头颅CT确诊为SAH且伴ICH和（或）IVH的患者；②经头颅CTA或DSA确诊为AComA动脉瘤者；③若为颅内多发动脉瘤，经临床确定AComA动脉瘤为责任瘤者。排除标准：①颅内多发AComA动脉瘤或颅内多发动脉瘤未能确定责任瘤者；②梭形AComA动脉瘤患者；③头颅CTA图像质量差，无法进行后处理或参数测量者。

1.3 颅内动脉瘤的测量标准 形态学参数包括动脉瘤大小、瘤颈宽度、最大垂径、最大瘤体高度、血管管径、最大垂径与瘤颈的比值（AR值）、最大瘤体高度与周边血管平均管径的比值（SR值）、动脉瘤角度、血管角度、入射角度。根据动脉瘤顶点的朝向分为朝前和朝后2组（以胼周动脉平面为界）。根据AComA动脉瘤A1段发育情况，分为一侧缺如、一侧优势型或均衡型。根据动脉瘤形态分为规则、不规则、子囊形成。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS20.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以±s表示，采用独立样本t检验，非正态分布计量数据以M（P25，P75）表示，采用非参数检验；计数资料采用百分比或例数表示，组间差异采用χ2检验；采用单因素及多因素logistic回归分析确定老年人AComA动脉瘤破裂后并发ICH和（或）IVH的危险因素及预后分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颅内动脉瘤的测量结果 285例患者经测量，动脉瘤大小为1～18[5.5（3.4，7.0）]mm；瘤颈宽度为1～7.6[3.1（2.2，3.7）]mm；最大垂径为0.7～9.8[3.6（2.3，4.5）]mm；最大瘤体高度为0.7～14.0[4.4（2.7，5.7）]mm；血管管径为0.4～3.5（2.0±0.5）mm；AR值为0.2～4.5[1.2（0.8，1.5）]；SR值为0.4～35.0[2.5（1.3，3.0）]；动脉瘤角度为9.6°～133.0°（70.1°±18.8°）；血管角度为1.9°～146.4°，（57.7°±26.0°）；入射角度为133.4°～180.0°（134.6°±28.1°）。

2.2 不同年龄AComA动脉瘤患者破裂后并发ICH和（或）IVH的单因素分析结果 患者性别在2组间差异有统计学意义（P＜0.05），老年组高血压比例高于中青年组，而吸烟率低于中青年组（P＜0.05），老年组动脉瘤的血管角度及入射角度均大于中青年组（P＜0.05），老年组手术治疗率低于中青年组（P＜0.05），GOS评分在2组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同年龄AComA动脉瘤患者破裂后并发ICH和（或）IVH的单因素分析结果

2.3 不同年龄AComA动脉瘤患者破裂后并发ICH和（或）IVH的多因素logistic分析 结果显示，高血压史、入射角度及治疗方式与老年人AComA动脉瘤破裂后并发ICH和（或）IVH相关（P＜0.05）。见表2。

表2 不同年龄AComA动脉瘤患者破裂后并发ICH和（或）IVH的多因素logistic分析结果

2.4 老年组不同治疗方式的预后分析显示 接受外科治疗（栓塞和夹闭）的患者预后相对较好，见表3。

表3 老年组不同治疗方式的预后情况

3 讨论

年龄的增长会增高颅内动脉瘤破裂出血的概率，特别是＞60岁的患者[8-11]。老年人动脉瘤破裂时在CT上显示更多的出血量（69%为Fishe III或IV级）[8]；当合并ICH和（或）IVH时，会引起较高的病死率及致残率[12-14]。陈勇春等[15]报道较大年龄是前交通动脉瘤破裂后并发ICH和（或）IVH的独立危险因素。对于老年aSAH患者，由于手术风险大，术后并发症多，临床医师大多数采用保守治疗[16]。本研究通过收集并分析285例AComA动脉瘤破裂后并发ICH和（或）IVH的患者发现，老年组高血压比例及动脉瘤入射角均较中青年组大，老年组的手术治疗率低于中青年组，而出院时GOS评分在2组间差异无统计学意义；并且老年组中接受外科治疗的患者预后相对较好。这结果可能会对我们以后治疗老年aSAH患者有些作用。

本研究中高血压在AComA动脉瘤破裂后并发ICH和（或）IVH的患者中发生率较高，而老年组患高血压的概率较中青年组大。研究显示，血压升高与SAH的严重程度密切相关[17]，而且高血压的患病率随年龄的增长而增加[18]，其可能是因为老年人的血管弹性与顺应性改变，使动脉血管容易发生粥样硬化所导致。因此，我们要对患有高血压的动脉瘤患者尽早进行干预性治疗，尤其是老年人。

老年人动脉瘤更易破裂出血[19]，但是否与动脉瘤的形态有直接关联并无定论。一项对老年动脉瘤患者进行随访的研究发现[20]，动脉瘤以每年0.2 mm的速率在增长。而另外一项关于所有破裂AComA动脉瘤的研究发现[21]，周围血管管径及SR值在年龄上差异有统计学意义，动脉瘤入射角在年龄上差异无统计学意义，但老年组较中青年组大。这样的分布与本研究相仿，但本研究里只有动脉瘤入射角这一个形态参数与年龄有关。其发生的机制仍需更大的样本量及前瞻性的研究来证明。

本研究发现，中青年组接受手术治疗的比例明显高于老年组，而2组患者出院时的GOS评分差异无统计学意义。过去对老年aSAH患者的治疗方式一直是存在争议[22-24]。大多数临床医师认为外科手术创伤大，术后并发症多，而选择保守治疗。但有研究显示，在老年患者保守治疗中，1年后的病死率超过75%，超过50%的患者在3个月内死亡[25]。然而随着DSA及外科技术的快速发展，老年aSAH患者外科治疗的远期预后明显提高，已经接近青年组[25-26]。CHUA等[27]研究表明，老年aSAH患者经过手术治疗后，其预后水平均明显提高，并且在本研究中aSAH并发ICH和（或）IVH的老年患者接受手术治疗后仍较保守治疗预后好。本研究中栓塞率接近50%，与夹闭相比栓塞可以降低老年患者的致残率及病死率[28]，还可以降低动脉瘤的复发[29]。因此，我们不能仅因为年龄的因素而拒绝给老年aSAH患者行手术治疗，应结合患者的自身情况及手术适应证而选择最佳的治疗方式。

综上所述，高血压和较大动脉瘤入射角更易使老年AComA动脉瘤破裂并发ICH和（或）IVH。高龄并不是aSAH手术绝对禁忌证，对于老年患者过度的保守治疗反而会降低患者的预后，我们应充分把握好手术适应证，选择最恰当的治疗方式。

本研究有一定的局限性，首先，为单中心的回顾性研究，对吸烟病史的记录可能会存在偏倚；其次，大多数患者出现动脉瘤破裂伴血肿时情况较差，一部分患者无法配合，不能很好地重建出高质量图像测量动脉瘤形态而被排除在外，会因此造成选择偏差；最后，对患者的预后评估只采用出院时的GOS评分，而没有进行长期随访，在以后的研究中将收集这部分资料来更好地阐述年龄对预后的影响。