大脑中动脉分叉部分叉角度与动脉瘤形态相关性分析

袁以刚 曾亮

颅内动脉瘤是颅内常见血管性疾病，是蛛网膜下腔出血最常见的原因，致残率和致死率达到了40%～50%和10%～20%。大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)分叉部动脉瘤约占颅内动脉瘤的25%，但是其破裂率高达50%[1-2]。因MCA血流动力学及解剖位置等原因，MCA动脉瘤破裂后易形成颅内血肿，预后较其他部位动脉瘤更差[3]。及时手术治疗仍是大多数大脑中动脉瘤的首选治疗方案。因此，如何准确判断大脑中动脉瘤的形态以及与周围血管的毗邻关系，对于手术方案具有指导意义。本研究通过回顾性分析我院近3年收治的37例大脑中动脉瘤病人临床资料，探讨MCA分叉角度与动脉瘤形态之间的关系。

对象与方法

一、对象

我院2014年5月～2017年5月收治的MCA分叉部动脉瘤病人37例。纳入标准：经CTA检查，MCA M1段分支为双干型，且动脉瘤位于M1段分叉部；经DSA检查或经手术治疗确诊为MCA M1段分叉部动脉瘤，无论单双侧。排除标准：M1段分叉为三干或多干型；M1段分叉部有肿瘤等占位性病变，对动脉瘤或血管产生压迫，影响角度测量；M1段分叉部血管严重迂曲或狭窄，导致角度测量困难或无法测量；CTA、MRA或DSA效果欠佳，导致动脉瘤形态无法判断或M1段分叉角度测量困难；排除创伤性动脉瘤、感染性动脉瘤等其他原因导致的MCA M1段分叉部动脉瘤。该研究获我院伦理委员会批准，病人均签署知情同意书。37例病人中男16例，女21例，年龄27～74岁，平均年龄(56.9±19.4)岁。共发现MCA分叉部动脉瘤39个，双侧MCA分叉部动脉瘤2例，MCA分叉部动脉瘤合并其他部位动脉瘤4例。蛛网膜下腔出血22例，蛛网膜下腔出血伴颅内血肿形成10例，体检发现6例。

二、方法

1.检查方法：采用GE 64层VCT成像系统，Test bolus扫描：头部以鞍上池层面，头颈部以第4颈椎椎体水平行同层动态扫描。扫描范围：由第1颈椎至颅顶。采用GE公司ADW4.2工作站进行图像后处理，得到头颅减影的血管图像。采用容积再现和最大密度投影多角度、多方位显示动脉瘤。具体检查方法由影像科负责完成。

2.动脉瘤形态判断：将动脉瘤形态学特点分型为囊状动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤，进一步将囊状动脉瘤分为圆形、椭圆形、不规则形等几类。

3.动脉瘤形态测量：采用GE公司ADW4.2工作站Volume Rendering软件重建，测量瘤体深度、宽度、最大径及瘤颈。根据瘤颈的位置将动脉瘤分为C型和D型。计算深度/瘤颈比值(aspect ratio，AR)，深度/宽度比值(height-to-width ratio，HW)及宽度/瘤颈比值(bottleneck factor，BF)等指标[4-5]。

4.M1段分叉角度测量：采GE公司ADW4.2工作站Volume Rendering软件重建后测量角度，测量时于分叉处及目标血管上放置3个点，在不同旋转角度下，确保点和线均落在目标血管，行角度测量。每个角度均测量3次，取平均值。

三、统计学分析

结 果

1.动脉瘤形态：依据动脉瘤形态学特点分型(无论多发或单发)：囊状动脉瘤31个，其中圆形、椭圆形、球形23个，葫芦形、漏斗形或哑铃形2个，分叶形、多角形、腊肠形或不规则形6个；梭形动脉瘤6个；夹层动脉瘤2个。直径<5 mm动脉瘤10个，5～15 mm动脉瘤22个，>15 mm动脉瘤7个。C型动脉瘤21例，D型动脉瘤18例。见表1。

表1 动脉瘤形态学特点分布

2.MCA分叉角度：MCA分叉角度平均值(117.73±30.42)°，最大角度167.82°，最小角度61.932°。其中，男性分叉角度为(95.73±34.64)°，女性分叉角度为(120.94±35.46)°，差异无统计学意义(P>0.05)。

3.动脉瘤破裂及血肿形成与MCA分叉角度相关性：破裂动脉瘤分叉角度为(125.49±33.06)°，未破裂动脉瘤角度为(67.65±5.68)°，差异有统计学意义(P<0.05)。MCA分叉角度与动脉瘤是否破裂呈正相关(r=0.612，P=0.000)。分析MCA分叉角度与动脉瘤破裂是否形成颅内血肿的相关性表明，动脉瘤破裂形成血肿MCA分叉角度为(124.95±29.42)°，未形成血肿分叉角度为(115.24±30.87)°，MCA分叉角度与是否形成颅内血肿呈正相关(r=0.141；P=0.020)。

4.动脉瘤形态与MCA分叉角度相关性：动脉瘤最大径长为(10.28±8.87)mm，动脉瘤最大径长与MCA夹角呈正相关(r=0.198，P=0.039)。瘤颈宽度为(6.21±4.17)mm，动脉瘤瘤颈宽度与MCA夹角呈正相关(r=0.397，P=0.012)。AR值为(1.55±1.03)，AR值与MCA夹角呈正相关(r=0.328，P=0.041)。BF值为1.17±0.37，BF值与MCA夹角无相关性(r=0.260，P=0.109)。HW值为(1.23±0.51)，HW值与MCA夹角无相关性(r=0.201，P=0.212)。形态规则动脉瘤MCA分叉角度为(102.18±30.36)°，形态不规则动脉瘤MCA分叉角度为(127.44±26.69)°，动脉瘤形态规则性与MCA夹角呈正相关(r=0.409，P=0.009)(图1)。

讨 论

动脉瘤的发生发展过程与诸多因素相关，不仅包括先天性因素，亦包括许多后天获得性因素。Nan等[6]认为，在颅内动脉瘤发生发展过程中，血管形态学及血流动力学因素起到重要作用。有研究表明，MCA M1段分叉部动脉瘤的形成与分叉角度存在明显相关性[3，7]。MCA分叉角度越大，其形成动脉瘤的风险越高，但MCA分叉角度与动脉瘤形态关系尚不明确。本研究通过回顾性分析发现，MCA分叉角度不仅与动脉瘤的破裂及颅内血肿形成相关，还与动脉瘤的形态相关。

颅内动脉瘤多发生在动脉分支、迂曲处，因MCA血流冲击力大，其M1段分叉部动脉瘤的发生率仅次于后交通动脉瘤，且极易破裂出血[8]，其机制可能是MCA强大的血流对M1段分叉部的直接冲击，导致局部炎性反应与血管结构的改变，并可进一步改变MCA血管形态与分叉角度有关。血流对血管壁的冲击可以造成动脉壁弹力层损伤，导致局部薄弱并形成膨出，而该类损伤在动脉分叉部表现的更为显著，当血管壁膨出时导致分叉角度增大。因此，MCA分叉角度越大，动脉瘤形成风险越高，动脉瘤发生破裂风险越大[9]。本研究结果提示，MCA分叉角度与动脉瘤破裂呈正相关；MCA分叉角度越大，动脉瘤破裂出血形成颅内血肿的风险越高。但是，由于MCA分叉角度的测量多在发病后，血肿可能压迫牵拉MCA，导致MCA分叉角度发生改变，所以MCA分叉角度与血肿形成的关系还有待进一步探讨。

MCA分叉部动脉瘤的形态多样，动脉瘤形态、大小、与周围血管关系等，是指导手术方案制定的重要资料之一，同时也是预测破裂出血风险的重要指标。MCA分叉段动脉瘤的形态仍以囊状动脉瘤多见，约占74%～85%[10]。MCA分叉部动脉瘤梭形或夹层动脉瘤的发生率虽与其他部位颅内动脉瘤差异不大，但其形状多较特别。另外，因MCA分叉部大量的穿支动脉以及血肿形成的局限性包裹，常导致夹闭手术困难，需术中塑形或搭桥处理。本研究表明，MCA分叉角度与动脉瘤的形态具有明显相关性，MCA分叉角度越大，越可能出现分叶形、多角形、腊肠形、不规则形等较难处理的囊状动脉瘤。另外，MCA分叉角度与动脉瘤大小及瘤颈宽度具有相关性[11]。本研究表明，MCA分叉角度越大，动脉瘤越大，瘤颈越宽。

有报道表明，AR与颅内动脉瘤的破裂相关。但不同的研究定义的AR值不同，有研究采用瘤顶到瘤颈的垂直距离作为瘤体的长度，亦有研究采用瘤顶到瘤颈的最大距离[4-5]。因此，导致AR的预测阈值各家尚不统一，但其在预测动脉瘤破裂出血风险的价值得到大家的共识。本研究采用瘤顶到瘤颈的最大距离作为AR值的测量，发现MCA分叉角度与AR值呈正相关[12]。

本研究发现MCA分叉部动脉瘤形态与分叉角度具有显著相关性，MCA分叉角度越大，动脉瘤出现宽颈、巨大瘤体、形态不规则的风险越大；MCA分叉角度越大，AR值越大，破裂出血与出血后形成颅内血肿的风险越大。