重度颅脑损伤病人颅内血肿清除术后急性肾功能不全的危险因素分析

李静 孙冬弢

重度颅脑损伤病人在短时期内常发生颅内血肿，导致颅内压骤增，对脑内血管和神经组织造成严重压迫，应及时进行颅内血肿清除以减轻颅内压力[1]。重度颅脑损伤术后并发症较多，其中急性肾功能不全是常见的并发症之一。急性肾功能损伤常导致体内毒性代谢产物滞留，引起一系列病理生理紊乱，严重者发生肾衰竭，对病人预后造成严重影响[2]。我们对导致重度颅脑损伤血肿清除术后急性肾功能不全的危险因素进行分析。

对象与方法

一、对象

2010年8月～2018年8月我院收治的重度颅脑损伤并行颅内血肿清除术病人128例，其中男性72例，女性56例，年龄19～75岁，平均年龄(52.1+2.7)岁；外伤原因：交通事故伤98例，高空坠落伤21例，打击伤9例。根据术后是否合并急性肾功能不全分为观察组(术后急性肾功能不全)36例和对照组(术后无急性肾功能不全)92例。入选标准：(1)入院均行脑部CT检查，均符合重度颅脑损伤的诊断标准[3]； (2)格拉斯哥昏迷评分(GCS)<8分。排除标准：入院24小时内发生脑死亡或临床死亡；既往肾功能不全、肾衰竭和伴有其他肾脏疾病；胸部、腹部需进行手术或行胸部闭式引流。

二、方法

1.收集一般临床资料，主要包括性别、年龄、住院时间、低血压，手术方式、血肿类型、机械通气时间、GCS评分、凝血酶时间、甘露醇治疗使用情况、术后有无并发症(心力衰竭、呼吸衰竭、肺部感染)。

2.评定标准：急性肾功能不全评定标准[4]：(1)术后每日血肌酐增加水平在44.2 μmol/L及以上；(2)出现尿量减少或血尿素氮升高等肾前性氮质血症表现，或出现间断性无尿或突然少尿等肾后性氮质血症。

三、统计学处理

结 果

1.影响重度脑外伤颅内血肿清除术后急性肾功能不全的单因素分析见表1。结果显示，观察组在性别、年龄、GCS评分、伴有低血压、使用甘露醇、伴有并发症(心力衰竭、呼吸衰竭、肺部感染)、血浆凝血酶时间等与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组住院时间、机械通气时间、手术方式、血肿类型、纤维蛋白原、凝血酶原时间等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 影响重度脑外伤颅内血肿清除术后急性肾功能不全的单因素分析

2.术后急性肾功能不全危险因素的多因素Logistic分析见表2。将上述单因素分析中具有统计学意义的项目纳入Logistic 回归分析，结果发现，年龄、使用甘露醇、低血压、术后并发症、GCS评分对影响术后急性肾功能不全具有显著意义，属于独立危险因素(P<0.05)。

表2 影响术后急性肾功能不全的多因素Logistic分析

3.影响术后急性肾功能不全独立危险因素预测价值的ROC曲线面积见表3。经分析，GCS评分的ROC曲线面积最大，其次为甘露醇治疗和术后并发症，年龄的ROC曲线面积最小。

表3 独立危险因素预测价值的ROC曲线面积

讨 论

急性肾功能不全是重度颅脑损伤血肿清除术后的常见并发症，导致该并发症发生的原因较多。研究发现，肾脏的正常生理活动主要由丘脑-垂体-肾上腺皮质系统和间脑调节中枢控制，当颅脑严重外伤后上述神经系统会受到血肿挤压而损伤，引起肾上腺髓质轴-垂体-下丘脑发生兴奋，使儿茶酚胺分泌增加，导致全身血管收缩造成神经源性肾脏损伤，肾血管收缩会使肾血流量急剧减少而出现急性肾功能不全[6]。重度颅脑损伤清除颅内血肿后虽然缓解了各脑组织系统的受压情况，但手术创伤仍然会对脑组织造成损害。GCS评分代表脑外伤的病情严重程度，GCS评分越低，病人颅脑损伤越重，病人发生急性肾功能不全的可能性越大。病人术后常出现心力衰竭、呼吸衰竭、肺部感染等并发症，其中心力衰竭可导致心脏射血能力下降，引起肾血流灌注减少和肾小球滤过率下降，短时间内会引起肾皮质坏死而出现急性肾功能不全；呼吸衰竭会引起机体出现低氧血症，后者会导致肾脏血管收缩和肾血流量减少，加重肾损害[7]。甘露醇是临床治疗颅脑损伤常用的脱水剂，但该药物主要经肾脏代谢排出体外，若用量过度会加大肾脏负荷进而导致肾小管堵塞和肾组织水肿[8]；同时，甘露醇还具有较强的渗透性利尿作用，大量和长时间使用后会造成近曲小管和远曲小管水钠电解质紊乱进而反馈性引起肾小球滤过率下降造成急性肾功能损害[9]。此外，低血压也会使病人在术后肾脏血管发生收缩而加重肾功能损伤。本研究还发现，病人年龄较大者术后发生急性肾功能不全的比例高于年龄较小者，其主要原因可能为高龄病人器官功能减退，免疫力差，对手术的应激反应较差，同时肾脏的储备能力相对较低，术后常出现肾脏退行性改变和增加肾功能不全的风险[10]。

本研究结果显示，年龄、甘露醇治疗、低血压、术后并发症、GCS评分影响术后急性肾功能不全的独立危险因素。针对重度颅脑损伤血肿清除术后急性肾功能不全提出以下防治措施：(1)术后应积极降低颅内压以减轻交感神经的兴奋性，增加肾血流量；(2)对于高龄病人应对其进行营养状态监测和营养支持，提高机体免疫功能，对于术后发生肺部感染者应及时治疗[11]；(3)在术前和术后治疗过程中应注意心肺功能变化，尽量避免和减少使用对增加心肺功能负担的药物；(4)严格掌握甘露醇用药指征，避免长时间和大剂量使用甘露醇；(5)术后积极纠正低血压血容量不足，保证肾灌注量。(6)在避免和减少肾毒性药物的同时，还应积极观察肾脏本身变化，严密监测尿量，根据灌注情况适当给予利尿剂以降低肾脏负荷。

影响重度颅脑损伤血肿清除术后急性肾功能不全的因素较多，其中年龄、使用甘露醇、低血压、术后并发症、GCS评分是独立危险因素，术后应根据病情和独立危险因素采取积极有效治疗措施，减轻肾脏损害。