腹腔镜手术治疗根部坏疽穿孔性阑尾炎疗效分析

谭华勇 刘焱伟 付应峰 狄茂军

急性阑尾炎首选的治疗方案为手术治疗。目前，阑尾炎在条件允许的医院多采用腹腔镜手术，且腹腔镜手术的优势已得到多项研究证明[1-2]。阑尾周围脓肿、阑尾根部坏疽等类型的阑尾炎因术中寻找阑尾困难、暴露困难、炎症较重、缝合困难等原因，仍需开腹手术，甚至有研究直接将这类阑尾炎定为开腹手术的指征[3]。我们采用腹腔镜手术治疗阑尾根部坏疽穿孔阑尾炎78例，并与开腹阑尾根部坏疽穿孔手术比较。现将结果报道如下。

对象与方法

一、对象

2016年1月～2019年2月本院收治的阑尾根部坏疽穿孔性阑尾炎病人163例。根据治疗方法不同分为两组。腹腔镜组78例，采取腹腔镜手术，开腹组85例，采取开腹手术。两组一般资料比较见表1。

表1 两组一般资料比较

二、方法

均采取静吸复合麻醉下腹腔镜探查术，术中明确为阑尾根部坏疽穿孔。根部坏疽穿孔认定距离阑尾根部3 mm以内的坏疽穿孔，不能行阑尾根部结扎。证实为根部坏疽穿孔后，78例行腹腔镜阑尾切除、盲肠缺损修补。在脐上行观察孔，下腹部左右分别行5 mm操作孔，取头低左倾位，气腹压力为12～14 mmHg，先用吸引器吸尽腹腔脓液，用肠钳将肠管推至左上腹，暴露回盲部，探查见阑尾根部坏疽穿孔。结扎阑尾系膜，用超声刀或电凝切断系膜，切除阑尾，用标本袋等方式取出阑尾，用3-0或2-0可吸收缝线缝合阑尾残端和/或盲肠缺损，用大量温生理盐水冲洗腹盆腔至清亮，放置盆腔引流管。开腹组行右下腹探查切口，保护圈保护切口，结扎阑尾系膜，切除阑尾，直视下行阑尾残端缝合和/或盲肠缺损缝合，冲洗腹腔，放置引流管。

三、统计学处理

结 果

两组病人均顺利完成手术，治愈出院。术前有严重合并症者请相关科室评估手术风险。术后切口感染病人伤口换药，情况稍好转后出院。术后持续发热病人行全腹部CT、彩超等检查发现肠间、盆腔、膈下脓肿通过抗感染治疗脓肿消失，均未行脓肿穿刺引流。只有1例病人出现残端漏，术后第5天引流管出现粪性引流液，通过禁食水，保守治疗10天后无腹腔引流液，无特殊不适出院。保留引流管1周后拔除引流管。腹腔镜组手术时间、住院时间、切口感染优于开腹组。腹腔镜组与开腹组术后腹腔脓肿、残端漏发生率比较差异无统计学意义。见表2。

表2 两组术中、术后观察指标比较

讨 论

腹腔镜阑尾切除术已被广泛接受，但针对特殊类型阑尾炎，采取开腹还是腹腔镜仍有一定争议。有研究表明，特殊类型的阑尾炎腹腔镜手术有一定的优势[4-5]。根部坏疽穿孔性阑尾炎因阑尾根部坏疽穿孔，腹腔污染较重，常合并弥漫性腹膜炎，甚至很多病人出现感染性休克。针对这种类型的阑尾炎，要尽早手术治疗，去除感染灶，清除腹腔炎症，再应用敏感抗生素控制感染[6]。阑尾根部坏疽穿孔，因炎症盲肠壁水肿增厚、质脆，缝合困难，单纯行阑尾根部缝合，术后有残端漏的风险。一旦出现残端漏，治疗周期长，甚至需要二次手术。随着腹腔镜缝合技术的提高，开始尝试在腹腔镜下缝合阑尾残端及缺损盲肠壁，并用周围脂肪组织、大网膜等覆盖。本研究结果表明，腹腔镜手术手术时间、术后切口感染率、住院时间等优于开腹手术。

通过本组资料，我们得到以下体会：(1)充分暴露回盲部，游离末端回肠及盲肠，特别是盲肠后位阑尾，暴露阑尾根部，有利于缝合打结。(2)在缝合时，可8字缝合、可U形缝合、可间断缝合，根据穿孔大小及盲肠周围组织情况。缝合时尽量选择组织较好处进针、出针，可选用较粗的缝线，避免切割。(3)无论是中转开腹还是腹腔镜手术，均应该在切除阑尾前行腹腔脓液冲洗，重点关注是否存在盆腔脓肿、膈下脓肿、肠间脓肿。(4)若盲肠水肿质脆，缝合不确切，可考虑将脂肪垂或独立带缝合至穿孔处盲肠。(5)阑尾根部坏疽穿孔多因阑尾粪石嵌顿导致，在缝扎阑尾根部之前，需要清除该粪石，观察阑尾腔及根部血供情况。(6)必要时放置盆腔引流管或回盲部引流管。(7)出现残端漏，并不一定需要再次手术治疗，通畅引流、无渣饮食等保守治疗可能有效。

腹腔镜治疗根部坏疽穿孔性阑尾炎的关键是妥善处理阑尾根部。阑尾根部的缝合是腹腔镜阑尾切除关键所在[7-8]。阑尾手术术后出现残端漏是较严重的并发症，无论哪种类型的阑尾炎，均应积极预防。阑尾残端漏属于低位肠漏，且多数病人肠漏流量较小，通过通畅引流、冲洗、抗感染、营养支持等保守治疗可愈合。若治疗2～3周后仍有大量漏出物，可考虑手术治疗，手术治疗需要根据情况采取个性化治疗，腹腔污染重，可采用末端回肠造口术，腹腔污染较轻、局部组织尚好，可楔形切除盲肠重新缝合即可，若为回盲部特殊病变引起的肠漏，需要切除回盲部病变，或行右半结肠切除术。