腔内射频消融术联合局部点状剥脱与腔内激光闭塞术联合大隐静脉高位结扎治疗下肢静脉曲张的疗效比较

王凯杰 朱明林 王乐 吴云 梁川 赵金平

下肢静脉曲张是大隐静脉或小隐静脉或网状静脉迂曲扩张导致的静脉病变，主要病因包括静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱、静脉高压[1-2]。下肢静脉曲张早期没有症状，随着病情的进展，会出现下肢肿胀、疼痛、色素沉着、湿疹、溃疡、出血等症状。下肢静脉曲张的治疗方式主要为非手术治疗和手术治疗。目前，手术治疗是下肢静脉曲张的主要治疗方式。传统手术创伤大、术后并发症及复发率高。近年来，下肢静脉曲张的手术治疗方式更加微创化，出现了血管腔内射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)联合局部点状剥脱、腔内激光闭塞术(endovenouslaser treatment，EVLT)联合大隐静脉高位结扎等微创治疗方式[3-4]。目前，这两种手术方式已成为治疗下肢静脉曲张的主要治疗方式，但各具有优缺点。本文旨在对这两种术式进行比较。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2019年1月～2019年8月我院治疗的下肢静脉曲张病人120例(178条下肢)。男59例，女61例，平均年龄(63.09±12.36)岁。根据美国静脉论坛CEAP分级C2为43例，C3为34例，C4为37例，C5为6例。按照手术方式的不同分为RFA联合局部点状剥脱术组60例(R组)，EVLT联合大隐静脉高位结扎术组60例(E组)。纳入标准：(1)术前行彩超检查排除下肢深静脉血栓；(2)手术部位无感染；(3)血液无高凝状态；(4)无心、脑血管等疾病，可耐受手术。两组病人年龄、性别、CEAP分级、患肢比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

二、方法

1.R组：取仰卧位，多普勒超声引导下选择患肢膝关节以上3 cm处大隐静脉作为穿刺点，1%利多卡因局部麻醉，于患肢置入血管鞘，沿鞘管送入射频导管至大隐静脉入股总静脉入口2 cm处固定。于大隐静脉走形区全程应用肿胀液(生理盐水+0.1%利多卡因+0.1%碳酸氢钠+1∶100 000肾上腺素)进行血管周围膨胀麻醉，多普勒超声确定血管基本排空血液后，调节射频消融仪，逐渐封闭大隐静脉两次。对于小腿局部曲张静脉成团部位，1%利多卡因局部麻醉，小切口剥脱曲张静脉，蓝凝胶闭合小切口。术后患肢穿医用弹力袜，抬高患肢，术后即可下床行走。

2.E组：全身麻醉。仰卧位，取患肢大腿根部股动脉搏动点内下方2 cm处平行于腹股沟作斜切口，长约3 cm，结扎大隐静脉主干。在踝关节处穿刺大隐静脉，应用Seldinger技术将光纤顺大隐静脉主干插到大隐静脉根部，边退光纤变用激光烧灼血管直到退出。穿刺小腿各处曲张静脉，激光烧灼曲张静脉，美容缝合大腿根部斜切口。术后患肢穿医用弹力袜，抬高患肢，术后6小时下床行走。

3.术后随访：病人术后1个月完成首次随访。

4.观察指标：观察两组病人手术时间、术中出血量、住院时间、住院总费用及术后并发症(疼痛、肿胀、局部血肿、皮肤感染、皮肤灼伤、隐神经损伤)发生率。

三、统计学方法

结 果

1.两组手术时间、术中出血量、住院时间及住院总费用比较见表2。结果表明，两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术中出血量、住院时间、住院总费用比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组手术时间、术后出血、住院时间、住院费用比较

2.两组术后早期并发症发生率比较见表3。117例获得随访，3例失访，随访率97.5%。E组术后出现下肢疼痛、肿胀、局部血肿、皮肤感染、皮肤灼伤、隐神经损伤的发生率均较R组高，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组病人术后并发症比较(例)

讨 论

下肢静脉曲张是常见的下肢静脉疾病，重体力劳动、长期久坐、久站人群发病率较高[5]。早期症状不明显，但随着病情进展，症状会逐渐显现，轻者出现下肢酸胀不适、影响美观，重者出现曲张静脉破裂出血。随着医疗技术的不断发展，治疗下肢静脉曲张的手术方式得到改善，微创手术治疗已成为治疗下肢静脉曲张的主流手段。如何选择术式是治疗下肢静脉曲张的重点。

EVLT是利用光纤通过激光对组织产生热效应，破坏静脉壁和内皮细胞，使静脉壁发生纤维化、内皮坏死，静脉管腔形成大量血栓、机化，从而达到闭合曲张静脉管腔的目的[6]。EVLT受手术医生经验水平影响较大，对于小隐静脉的处理受到限制。有研究表明，EVLT处理小隐静脉引起术后神经损伤概率较大[7]。有研究发现，EVLT治疗局部静脉曲张凸起严重者效果不佳[8]。大隐静脉高位结扎旨在通过阻断下肢静脉血液倒流，改善异常的血流动力学，但术后存在手术瘢痕、隐神经损伤、麻醉意外等风险。本研究结果显示，EVLT联合大隐静脉高位结扎手术术中出血多、住院总费用高、住院时间长，而且术后出现下肢疼痛、肿胀、皮肤感染等并发症的发生率较高。EVLT联合大隐静脉高位结扎手术病人的住院总费用高与麻醉方式和住院时间长有关，而且术中出血多可能增加感染的机会，带来一定的经济和身体负担。

RFA原理和EVLT相似，利用射频导管通过热效应作用于静脉壁，使内皮细胞变性、脱落，静脉壁增厚，静脉管腔收缩，从而闭合曲张静脉[9]。RFA较EVLT术后疼痛明显减轻，而且术后并发症明显减少、远期再通率较EVLT术低[10]。对于小腿部位局部曲张静脉团采用局部点状剥脱术，可彻底将曲张静脉团消除。局部曲张静脉团显而易见，且靠近皮肤，使用EVLT往往导致治疗不彻底，甚至导致皮肤灼伤。对于局部曲张静脉团，采用点状剥脱可以更好去除病变静脉，且并发症较少。RFA联合局部点状剥脱术采用局麻方式即可完成，较EVLT联合大隐静脉高位结扎术麻醉风险降低。本研究结果显示，RFA联合局部点状剥脱术出血少，费用少，住院周期短，术后并发症少。

综上所述，RFA联合局部点状剥脱术治疗静脉曲张优于EVLT联合大隐静脉高位结扎术，具有创伤小、安全、并发症少等优点。但目前病例数少、随访周期短，并不能完全反映RFA联合局部点状剥脱术在所有下肢静脉曲张的效果及远期临床疗效。