伊洛前列素在先天性心脏病合并肺动脉高压患儿围手术期应用的疗效观察

王晓斐 张鹏华 卢海宁（通讯作者）

（1山东大学齐鲁医院＜青岛>重症医学科 山东 青岛 266000）

（2山东大学齐鲁医院＜青岛>健康管理中心 山东 青岛 266000）

先天性心脏病在我国的发病率约为0.7%，由于左向右分流的先心病可导致肺血管阻力进行性增加[1]，引起肺动脉高压并发症，如治疗不及时终期可能出现心衰甚至艾森曼格综合征，导致患者死亡。临床上主要通过外科手术进行根治[2]，而肺动脉高压可增加术中风险，影响手术预后。因此，在围手术期干预和治疗肺动脉高压成为决定术后预后的重要方式方法。临床上通常以维持水电平衡及维持肺动脉压和全身动脉压等方式作为常规治疗方法[3]。据报道血管活性药物可减轻手术对患者肺循环的损伤和干扰，尽可能的稳定围术期血流动力学以改善手术效果，降低病死率[4]。

本研究将2010年1月—2016年1月先心病合并肺动脉高压患儿100例，随机分为观察组和对照组，分别采用常规治疗联合素雾化吸入伊洛前列或硝酸甘油。比较两组患者的血流动力学指标和先天性心脏病合并肺动脉高压患儿在围手术期使用伊洛前列素吸入治疗的临床效果。

1.资料和方法

1.1 一般资料

1.1.1 患者资料 本次研究共纳入有效患儿100例，其中男60例，女40例，年龄12.0±3.5岁；体重16.3±8.5kg，疾病类型包括室间隔缺损(VSD)46例，房间隔缺损(ASD)30例，动脉导管未闭(PDA)18例，室间隔缺损合并动脉导管未闭6例。随机均等分为观察组和对照组。有可比性。

1.1.2 纳入标准 ①患儿年龄范围：2～15岁；②病种：左向右分流先心病；③术前指标：经右心导管检查平均肺动脉压（MPAP）≥31mm Hg，肺循环阻力（PVR）＞240dyne·sec·cm-5（1Wood单位=80dyne·sec·cm-5），肺毛细血管楔压（PCWP）≤15mm Hg。

1.1.3 排除标准 ①既往或现存赋形剂过敏者；②有出血风险的疾病；③失代偿性心力衰竭；④先天性或获得性心脏瓣膜疾病伴肺动脉高压相关的心肌功能异常；⑤本研究经经我院伦理委员会批准同意，所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

术前：给予吗啡0.2mg/kg、异丙嗪25mg、东莨菪碱0.3mg。选用桡动脉行血压监测，将六腔漂浮导管置于颈内静脉以监测中心静脉压、心排血量、肺动脉压等血液动力学参数。术中给予咪达唑仑0.1～0.2mg/kg、哌库溴胺0.1～0.2mg/kg、芬太尼10～15μg/kg给与麻醉诱导。气管插管后行机械通气，潮气量设定为10～12ml/kg,吸入氧浓度控制在60～70%，呼气末二氧化碳维持在30～35mmHg。术中持续泵入异丙酚，间断给予芬太尼、七氟醚和肌松药哌库溴铵维持麻醉。所有患者均在低温体外循环下行心脏手术，应用膜肺、冷血心肌停搏液间断灌注法进行心肌保护。

术后对照组给予常规治疗和雾化吸入硝酸甘油（6.25μg/ml）。观察组术后给予常规治疗和雾化吸入伊洛前列素（5μg/ml）。每次吸入时间均控制在10～15min。其停药指症为血氧饱和度降至＜95%，体循环收缩压下降＞30mmHg或下降至＜80mmHg。

1.3 观察指标

于术前和术后4小时分别记录两组患者血流动力学参数，包括平均肺动脉压（MPAP），平均主动脉压（MBP）、中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、肺循环阻力（PVR）、右室舒张末容积（RVEDV）、心率（HR）、心输出量（CO）、右室射血分数（RVEF）以及术后并发症、ICU停留时间和病死率。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS17.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者治疗前后血流动力学各项指标比较

两组患者治疗后MPAP、PVR和RVEDV均下降，且观察组患者治疗后MPAP、PVR及RVEDV显著低于对照组（P＜0.05）。两组患者治疗后CO和RVEF均升高，而且，对照组治疗后CO、RVEF显著高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后MPAP、PVR和RVEDV比较（±s）

表1 两组患者治疗前后MPAP、PVR和RVEDV比较（±s）

a：相比治疗前，P＜0.05 b：相比对照组，P＜0.05

组别 n MPAP(mmHg) PVR(dyne·sec·cm-5) RVEDV（mL） CO（L/min） RVEF（%）观察组 50 治疗前 50.27±8.52 595.40±58.05 262.33±60.81 3.60±1.00 17.51±3.41术后4h 33.92±4.3a,b 428.39±46.28a,b 225.36±41.38a,b 4.38±1.52a,b 27.01±4.71a,b对照组 50 治疗前 50.21±8.31 595.33±64.28 261.40±63.17 3.61±1.03 17.49±3.38术后4h 41.61±5.9a 513.40±53.22a 194.20±37.05a 3.95±1.45a 23.47±4.16a

2.2 两组患儿术后恢复情况对比

术后28天对照组2例死亡(术后肺部严重感染致肺高压危象和心室颤动)，病死率为4%，而观察组无死亡患儿。对照组术后右心衰和呼吸机相关性肺炎发生率分别为86%和82%，均显著高于观察组（18%和10%），观察组患者在ICU停留时间显著短于对照组患者，以上差异除病死率外均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿术后恢复比较

3.讨论

本次研究发现伊洛前列素可以有效扩张肺动脉并改善肺循环阻力和外周血管阻力[5]。然而伊洛前列素的血管扩张作用为非特异性的，除了扩张肺动脉外，还可导致全身外周微血管扩张，影响了全血流分布[6]，增加患者外周器官灌注不足的危险。在心功能方面，两组患者术后心输出量和右室射血分数均较术前明显升高，但伊洛前列素吸入组的心输出量和右室射血分数显著高于硝酸甘油吸入组，这可能是因为随着患儿吸入伊洛前列素，cAMP的降解程度亦随之降低，从而一定程度上的将心室舒张功能得以改善。与此同时，心肌收缩力亦得到增强，进而将心功能加以改善。本次研究还显示显示伊洛前列素吸入组的ICU停留时间显著短于硝酸甘油组且可明显降低患者术后右心衰、呼吸机相关性肺炎的发生率和和病死率。

综上所述，小儿先心病合并肺动脉高压患者围手术期中联用血管活性药物伊洛前列素，能够一定程度上的使得肺动脉压力和外周血管阻力得以降低并能够稳定血流动力学并降低术后并发症和病死率，值得在临床应用。