品管圈在提高门诊结肠镜检查患者肠道准备质量中的作用分析

夏洪芬 胡洋 郭艳

（西南医科大学附属医院内镜医学部 四川 泸州 646000）

肠道息肉的早期诊断和治疗能有效预防结肠癌的发生，而充分的肠道准备是进行结肠镜检查的先决条件[1-3]。研究表明，不合格肠道准备导致大肠腺癌的漏诊率高达35～42%之间，Carla G.About Fadel等人的最新研究指出，肠道清洁度的评分高低直接影响诊断治疗的质量，但仍有30%以上患者肠道准备不充分[4-6]，远不能达到美国胃肠内镜学会(ASGE)2015版肠道指南的最底阈值85%质量标准的要求[7]。品管圈（Quality Control Circle,QCC）就是由相同、相近或互补性质的工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体，全体合作、集思广益，按照一定的活动程序来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。它是一种比较活泼的品管形式，目的在于提高产品质量和提高工作效率。本文探讨品管圈管理模式是否可有效改善门诊结肠镜检查患者肠道准备质量。

1.资料和方法

1.1 一般资料

选取西南医科大学附属医院内镜医学部，年龄18岁～75岁，门诊非内镜下治疗的肠镜检查患者403例。2019年3月19日—3月23日肠镜检查患者为对照组（n=175），2019年7月16日—7月20日肠镜检查患者设为实验组（n=228）。存在系统器质性病变、糖尿病、肝硬化、慢性肾功能衰竭、腹部大手术史、上消化道器质性病变和内镜检查禁忌症者排除在外。

1.2 肠道准备

对照组患者肠镜检查前只进行常规指导，而实验组患者实施品管圈管理。两组患者均在肠镜检查前4～6小时，将芒硝（四川省川眉药业有限公司，Z51022578）54g溶于400ml凉开水，分两次服用；首次口服200ml，间隔1小时再服余下200ml。每次服药后，在1小时内补充温凉开水750ml，为取得最好肠道清洁效果，患者可继续补充适量温凉开水。待排出清水样大便后，由2名内镜医生使用奥林巴斯电子肠镜（日本，CF-H290A）行肠镜检查，采用波士顿肠道评分量表（BBPS）观察肠道准备效果，肠道清洁度进行评分[9]。评分标准为：0分，准备极不充分，黏膜绝大部分不可见，存在大量固体粪便；1分，部分黏膜可见，存在粪便残渣和/或不透明液体；2分，绝大部分黏膜可见，存少量粪便残渣和/或不透明液体；3分，全部黏膜可见，无粪便残渣或不透明液体。在退镜过程中分别对右半结肠、横结肠、左半结肠三段分别进行评分，三段总分为0～9分，总分＜6分或任一节段的结肠评分＜2分，则视为肠道准备不充分。

1.3 实验组品管圈（QCC）管理

1.3.1 品管圈的成立 成立QCC小组，共计八名圈员，其中包括一名业务资深护士为辅导员，护士长为圈长。每名圈员针对工作中发现的问题，依据上级政策、重要性、迫切性、圈能力进行评分[8]，每项评分为5分，3分或1分。得分最高的“提高患者肠道准备清洁度”的提议确立为品管圈活动主题。以甘特图的形式拟定活动计划书，明确QCC小组成员分工。

1.3.2 现状把握及要因分析 2名内镜医生肠镜检查，采用波士顿肠道评分量表（BBPS）观察肠道准备效果，肠道清洁度进行评分结果，2019年3月19日—3月23对照组门诊肠镜检查患者的肠道清洁度不合格率为23.4%（41/175）。根据肠道准备不合格原因的累积百分比绘制柏拉图（图1），我院门诊肠镜检查患者的肠道清洁度不合格主要集中在患者服药依从性差（44%），患者慢性便秘（27%），高龄（7%）累积百分比为78%。

图1 改善前肠道准备不充分原因分析

全体圈员对通过对患者依从性差的改善重点进行原因分析评分：非常重要5分，重要3分，不重要1分。绘制出鱼骨图，根据80/20原则，选出要因。见图2，椭圆标注为要因。

图2 患者服药依从性原因分析

1.3.3 目标设定 本次QCC活动，由8名圈员共同参与评分，共计25分，平均分3.1分，以满分5分为100%圈能力计算，该次QCC活动圈能力为62%。根据目标计算公式[10]：目标值=现状值-（现状值×改善重点×圈员能力），得出目标值为23.4%-（23.4%×78%×62%）=12.1%。

1.3.4 对策制定与组织实施 依据“二八法则”QCC小组成员运用质量环(PDCA)循环方法，针对患者服药执行力差，慢性便秘，护士宣教不到位，护士对患者用药指导不全面和护士工作强度大、时间长五个方面要因制定相应整改措施。

（1）护士对患者用药指导不全面：①转变护士对健康教育的观念，明确健康宣教的目的及重要性。②制作健康宣教内容，加强不同层级护士健康宣教知识培训与考核。③低层级护士考核合格后方可进行健康宣教。

（2）患者执行力差，宣教不到位：①制作有针对性的健康宣教资料。②采取现场讲解、分发健康宣教资料、观看视频讲解、互联网健康宣教等多种健康宣教方式。③选择适合的健康宣教时间，让患者在检查前充分了解健康宣教内容。④高层级护士指导下级护士如何与患者交流。

（3）工作超负荷：①建立激励机制，纳入绩效管理，实行多劳多得原则。②护士工作超负荷，在保证患者安全前提下实行弹性排班，降低护士工作量。

（4）慢性便秘：便秘患者提前一天预约并进行肠道准备。

1.4 统计学分析与处理

数据采用SPSS22.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

实施品管圈活动后，诊肠镜检查患者的肠道清洁度总分为9分134例，6～8分66例，3～5分28例，未出现0分；肠道准备不合格28例，肠道准备不合格率为12.3%（28/228），显著低于品管圈活动前23.4%（41/175）（P＜0.05）。肠道准备改善后柏拉图，见图3。

品管圈团队在改善前后团队凝聚力、QCC手法运用，发现问题和组织协调能力等活动成长值都有明显改善。见图4。

图4 改善前后品管圈团队能力雷达图对比

3.讨论

肠镜检查患者大部分为门诊患者，既往研究显示，门诊肠镜患者肠道准备不合格率约15%～25.8%，大大影响了肠镜检查，肠道准备有待于进一步改善[11-12]。我院门诊肠镜检查患者实行当天预约当天检查制度，但只有预约时给予常规的肠道准备用药指导，患者在院外自行肠道准备，没有医护人员进行个体化干预措施，导致肠道准备效果常不理想。由于门诊病人的特殊性，医护人员很难短时间内了解患者，而常规的健康教育不能根据患者具体情况对患者实施有针对性的个体化健康教育，从而使患者某些影响肠道准备质量的相关因素未能避免，进而影响结肠镜检查诊断的准确和效率。

我院2019年3月19日—3月23日门诊结肠镜患者肠道准备不充分率达23.4%，其中主要原因为患者服药依从性差、慢性便秘、高龄，累积百分比为78%。Hautefeuille等通过影响肠镜检查因素进行回归分析，也显示服药依从性差及便秘是导致肠道准备不充分的危险因素[13]。为了改善患者肠道清洁度确立“提高结肠镜患者肠道清洁度”为主题后，进行了现状调查，通过设定目标和查检主要因素，制定对策和进行效果确认，品管圈活动的开展，使2019年7月16日—2019年7月20日门诊患者肠道准备不充分率下降至12.3%。除了当天预约当天检查制度的实施，针对慢性便秘患者预约至次日下午再行检查，能有效改善了患者肠道准备的质量[13]。

本文尚存在不足之处，肠道准备的导泄剂为芒硝，未使用其他类型导泄剂，可能影响肠道准备不充分率。但因品管圈活动前后，肠道准备处理因素相同，所以并不影响结果。不同种类导泄剂对肠道准备质量是否用影响，此方面鲜有报道，未来可增加一名专业药剂师入品管圈，完善肠道准备指导方案。

综上所述，对于没有接受过医护人员指导的门诊肠镜检查患者，运用科学合理的品管圈干预手段，可有效改善门诊结肠镜检查患者肠道准备质量。