PDCA循环在医院医保违规管理的运用

卢春柳　叶娟

[摘要] 目的 探讨PDCA循环管理对于规范诊疗行为及减少医保违规拒付中的作用。方法 设定减少医保违规拒付的目标（P），采取培训、交谈、优化系统、反馈等一系列管理措施（D），然后进行效果检查评价（C），最后进行反思总结，形成事前提醒、事中监控、事后反馈整改的管理流程，并循环下去（A），即PDCA循环。结果 经过PDCA循环，医保监控疑点涉及病历明显减少，差异有统计学意义（P<0.05），医保违规拒付涉及病历明显减少，差异有统计学意义（P<0.05），拒付金额较上半年下降73.58%。结论 运用PDCA 循环，对于加强医保管理、规范医疗行为、减少医保违规拒付具有良好效果。

[关键词] PDCA;医保管理;拒付

[中图分类号] R197.322 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）04（b）-0032-03

[Abstract] Objective To explore the role of PDCA cycle management in regulating diagnosis and treatment behaviors and reducing medical insurance violations. Methods Set the goal of reducing medical insurance violations （P）， adopt a series of management measures such as training， talking， optimizing the system， and feedback （D）， and then perform the effect review and evaluation （C）. The management process of monitoring during the event and feedback of the rectification after the event， and it continues （A）， that is， the PDCA cycle. Results After the PDCA cycle， the medical records related to medical insurance monitoring doubt points were significantly reduced（P<0.05）， and medical records related to medical insurance violations were significantly reduced（P<0.05）， and the amount of non-payment declined by 73.58% compared with the first half year. Conclusion The use of the PDCA cycle has a good effect on strengthening medical insurance management， regulating medical behavior， and reducing medical insurance violations.

[Key words] PDCA; Medical insurance management; Chargeback

随着医疗制度的不断完善，医保监控力度不断加强，医院在药品使用、诊疗项目使用过程中存在的不规范行为被凸显，产生医保违规拒付现象。因此如何在医保总额预付管理前提下，进一步规范医疗行为，合理使用医保基金，减少医保违规拒付，已成为医院医保管理中的重要工作。PDCA，即Plan（计划）、Do（实施）、Check（检查）和Action（改进）的首字母。PDCA循环是一种管理工具，最早于1930年由休哈特（Walter A. Shewhart）提出，后被戴明采纳、宣传，并普及[1]。PDCA循环现已被应用于医院的精细化管理过程中[1-2]。为规范医疗行为，提高医保服务质量，PDCA循环也逐步被应用于医院医保管理中。已有研究发现PDCA在医院医保管理中起到控制医疗费用，提升患者满意度等作用，减少医保违规拒付作用[3-5]。该研究结合某三级综合医院的医保违规拒付实际情况，探讨PDCA循环在医院医保违规拒付的应用效果。现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取南宁市某三级综合医院医保管理工作中PDCA 管理模式应用前后各半年的病历数据进行调查，比较PDCA管理模式应用前（2018年上半年）和PDCA管理模式应用后（2018年下半年）的医保违规数据的变化情况。

1.2  PDCA循环的建立和实施

1.2.1 P（Plan）阶段  设定目标。分析现阶段违规拒付现状，目标为持续降低医保违规拒付数及违规拒付金额。按照医院医保管理目标，统计分析2018年上半年医保违规拒付数据，并比较不同临床科室的拒付情况，提出下半年全院减低医保违规拒付金额的工作目标，并针对重点科室提出具体要求。

1.2.2 D（Do）阶段  采取各种措施并保证计划顺利执行。开展医保工作大家谈。从违规最严重科室开始，逐一在全院33个临床科室开展“医保工作大家谈”，通报各个科室存在的违规问题，提醒各科室最容易出現问题的环节，避免问题再次出现。开展学习和培训。印刷医保政策知识手册（医务人员），临床科室人手一本，自主组织学习，提高医保认知水平。定期开展医保协管员培训，有针对性地提高临床医保协管员的医保业务能力。针对新入职员工，开展医保业务培训，强调医生应注意的医保问题。优化HIS功能。针对出现的问题，及时与信息中心沟通，优化HIS功能，从计算机层面进行阈值限定或者提醒窗口设置，减少违规行为的出现。提高病历书写质量。联合质量管理办公室、病案信息管理科，深入临床开展多学科交流，持续改进病历质量，减少因病历书写不规范等原因引起的医保违规。建立反馈机制和单独走访机制，加强事后审核和整改。及时将医保智能监控平台反馈的疑点问题反馈至临床科室，限时要求临床科室进行核查并提交申诉意见，确为违规行为，进行限时整改。针对存在问题较严重科室，进行单独走访，共同探讨改进措施。

1.2.3 C（Check）阶段  检查和评估管理效果。比较分析2018年上半年（采用PDCA循环前）和下半年（采用PDCA循环后）的医保违规数据，检查采取措施后的医保违规率变化情况。

1.2.4 A（Action）阶段  反思和总结问题。最后进行反思与总结，形成标准化流程，即事前提醒、事中监控、事后监督和反馈整改流程。事前提醒：包括全面培训（医保协管员培训、医务人员手册、中层领导培训、实习生培训、入职培训、规培生培训、医保工作大家谈）和设置医保规则（医保身份识别、自费项目提醒、限制性药品提醒、特殊药品提醒、特检特治项目提醒、重复医嘱提醒、护理项目超住院天数提醒、取药天数、出院帶药天数）。事中监控包括计算机提醒、医保审核、收费处把关（结算预审）、在架病历医保环节检查、临床科室医保环节自查、参与临床大讨论等。事后审核包括患者出院结算后的病历核查、违规病历的反馈及整改。

1.3  效果评价

将2018年上半年和下半年的医保监控反馈的疑点病历数、违规拒付病历数、违规拒付金额作为指标进行效果评估。

1.4  统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计数资料以[n（%）]的形式表示，行χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  医保监控疑点病历情况

2018年下半年医保监控反馈疑点病历428份（占医保结算病历），较上半年明显下降，差异有统计学意义（χ2=240.448，P<0.001）。见表1。

2.2  医保违规拒付病历情况

2018年下半年违规拒付病历260份（占医保结算病历），较上半年明显下降，差异有统计学意义（χ2=48.076，P<0.001），拒付金额较上半年下降73.58%。见表2。

3  讨论

随着国家医疗保障局的成立，医疗保险的顶层设计发生了变化，国家给医疗保障局赋予了新的使命。医疗保障局把打击欺诈骗保行为、维护基金安全以及医疗支付方式改革等作为目前医疗保险的重要任务，因此在医疗费用的监管上越来越严格。医疗行业的发展，导致医疗支付费用不断上升，医疗服务行为不规范、资源配置不均等问题常有发生，对参保人员的权益造成一定损害。此外，医保监控违规拒付，对医院的经济及形象产生不良影响。因此，在医院医保管理工作中，引入新的管理模式规范医疗行为，减少医保拒付显得尤为重要。PDCA循环已被广泛应用于医院管理中，并已证明取得较好成效，一定程度上为医院发展的科学管理、持续性改进提供了更多的可能性[6]。建立PDCA模式，加强医保管理，追求更加标准化、规范化、科学化管理目标，以解决各种医保问题，维护患者的各方利益[7]。医院基于进一步规范医生医疗行为，杜绝多收费、乱收费、过度诊疗等浪费医疗资源形象的目标，应用PDCA强化医保管理工作，通过各项方案和措施的调整、改进，展开PDCA循环，从而解决医保管理工作中存在的不足，继而实现医院控制医疗成本、提升管理水平的发展目标。该次研究发现，采用PDCA循环后，2018年下半年医保监控疑点病历较上半年明显减少（P<0.001），医保违规拒付病历较上半年明显减少（P<0.001），拒付金额较上半年明显下降。因此，采用PDCA循环，通过4个阶段的管理步骤，切实规范了医疗行为，减少医保违规拒付情况，进一步强化了医保管理工作，为创建创建更加标准化、规范化、科学化的医保管理体系提供了新的思路。

综上所述，医院医保管理中运用PDCA循环，对于加强医保管理、规范医疗行为、减少医保违规拒付、维护医患双方合法权益等方面，具有良好效果。

[参考文献]

[1]  聂晓敏，魏永祥，崔筱燕，等.PDCA框架下公立医院战略管理的实施[J].中国医院管理，2014，34（3）：30-32.

[2]  李蕾，常冀寅.PDCA在医院医疗质量管理中的应用效果[J].医疗装备，2019，32（14）：47-48.

[3]  傅卓敏，王华，宋庆庆，等.某医院基于PDCA循环降低医保拒付率的做法浅析[J].武警后勤学院学报：医学版，2015， 24（11）：898-899.

[4]  张娟，张洪成.探讨PDCA循环在医院医保管理中的应用[J].现代医院管理，2015，13（4）：69-71.

[5]  李男君.基于PDCA循环的医院医保管理研究[J].中国卫生产业，2016，13（14）：4-6.

[6]  张艳丽，王圣友，王吉善，等.PDCA应用于医院管理的价值分析[J].中国卫生质量管理，2015，22（3）：4-5.

[7]  李腾，杨柳.质量管理工具在医院精细化管理中的应用效果分析[J].中国继续医学教育，2017，9（17）：42-44.

（收稿日期：2020-01-15）