肘部穿支静脉自体动静脉内瘘成形术体会

邵荣国

【摘要】近年来，由于血透技术的不断发展，终末期肾病患者的生存率越来越高，但并发症也越来越受关注，其中对血管通路的要求也相应提高，而且随着血液透析的时间延长，往往前臂血管条件就会不同程度的变差，还有糖尿病、高血压患者血管内壁增生等患者日趋增多，均可导致前臂动静脉内瘘失功。通过临床17例肘部高位瘘，即穿支静脉与肱动脉吻合自体动静脉内瘘成形术，经术后观察，其并发症少，通畅成功率高，流量好的优点，为血管通路的再建立提供了可靠的选择。

【关键词】肘部穿支静脉;自体动静脉内瘘;体会

【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.13..02

首先，什么是穿支静脉呢？通俗讲，是肘部浅部静脉血管网与深静脉的交通支。（如图1所示）

按照KDOQI指南，通常肘部高位动静脉内瘘，是指肘上肱动脉与头静脉或贵要静脉的吻合等等，而穿支静脉动静脉内瘘是肘部穿支静脉与肱动脉或者桡动脉起始段的肘部高位动静脉吻合。穿支静脉在正常状况下没有太大的临床意义，但解剖位置相对恒定，可以在不破坏浅静脉系统正常结构的前提下，建立自体动静脉内瘘。自2015年12月以来，我院选择性的开展了17例，其中男10例，女7例，年龄最小26岁，最大72岁，平均54.7岁，通过近3年的临床观察，平均28个月，通畅率值得肯定，并发窃血综合征1例，经指导锻炼6个月好转，1例因心梗死亡，1例并发脑溢血死亡，都因患者原有合并症。15例至今情况良好，维持性血液透析流量好，未出现明显狭窄、瘘失功等并发症。符合动静脉内瘘“6S”原则[1]，成功率100%，优良率94.1%。

1 具体方法

1.1 术前评估

包括全身状况评估、心功能评估（内瘘手术后，特别是高位内瘘，距离心脏位置较近，动脉血直接短路到静脉内，造成部分心排血量成为“无效劳动”。换句话说，内瘘手术后，心脏在正常排血量的同时要额外多输出内瘘的血流量。随着内瘘的成熟，内瘘不断受血流的冲击，血管越来越粗，可能达到心排血量的40%。因此，造成心脏的高排血量负荷增加，加重心脏负担，有可能使原有的心力衰竭加重或者造成心力衰竭[2]。所以，心脏功能评估至关重要，直接影响手术效果和透析的成败。），血管评估，详细询问患者既往病史，以往接受透析方式等等。

1.2 术前常规检查

心、肺功能的测定、血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、传染病检测等等。要求肘部血管彩超常规探查，确定动静脉大致位置及方向，因为穿静脉位置相对较深，具有一定经验的医生才能够发现，并做好标记。必要时可以采用血管造影，详细了解血管的分布及走向、直径，术前制定详细的手术方案。

1.3 熟练掌握肘部局部解剖知识

特别是肘前方肘窝处。了解可能出现的局部血管的变异。手术可能涉及的动脉，深、浅静脉，血管之间的常见连接，主要神经及其走向，毗邻关系，相关的肌肉及肌腱，筋膜等等。只有对重要组织结构解剖知识的全方位的了解，在手术过程中面对各种突发的情况，处理起来才可能游刃有余。

1.4 术前准备，包括手术器械，血管吻合线等等

和患者及其家属详细沟通，告知手术方案，注意事项，让其对手术具有充分的了解，征取患者的极力配合，具体到每一个细节，同时让患者消除或减轻对手术的恐惧，心情放松至关重要。

1.5 患者取平卧位，手术侧肢体外展

常规消毒，采用1%利多卡因，一般采取局部浸润麻醉，必要时可以采用臂丛麻醉，不常规使用止血带。

1.6 手术方法

通常我们取肘部前正中切口或者“S”切口，约6 cm，依次切开皮肤，皮下组织，保护好皮神经，钳夹、电凝或结扎出血点，显露肘部浅筋膜上各条静脉及肱二头肌腱膜及其扩张部，解剖游离浅静脉，将头静脉，贵要静脉，前臂正中静脉周围松解，并向前下寻找穿支静脉，显露与深静脉汇合处，小心解剖松解并妥善保护，确定长度，切勿伤及，穿引丝线标记。触摸肱动脉，切开肱二头肌腱扩张部，并做最大程度松解，以防术后卡壓。分离肱动脉直至尺、桡动脉起始部，近远端各穿引橡皮筋牵引，在穿支静脉与深静脉汇合处，距离深静脉约3 mm处，离断穿支静脉，根据穿支静脉的长度，保证无张力，无扭转，端侧吻合与肱动脉或者桡动脉起始段，动脉吻合口约4～6 mm，7号无损伤不可吸收丝线连续外翻缝合。检查吻合效果，通畅性，并触摸震颤及血管搏动。检查浅静脉流出道有无卡压，狭窄，必要时行扩张，松解，全层缝合皮下组织及皮肤，置引流条，无菌敷料轻松包扎。如图2：

2 术后处理

（1）嘱患者平卧位，肢体抬高，避免绷带或衣物过紧而限制肢体活动，注意休息，积极处理原发病，不常规使用抗生素。

（2）手术侧肢体手部轻微活动，勿屈曲肘关节。入睡时不可偏向造瘘侧，不可压迫造瘘侧，避免新瘘内血液淤滞发生栓塞。严密观察伤口敷料及肢体肿胀情况，定期检查血管通畅情况，伤口隔日换药，拔出引流条，禁止在该侧做输液、输血和测量血压等。

（3）三天后在专科医护人员的指导下，行功能锻炼。伤口2周拆线，逐步加强专科锻炼，据临床观察，静脉动脉化时间约6-8周。

3 体 会

目前由于前臂血管条件差，糖尿病，高血压血管内壁增生等患者日趋增多，原前臂动静脉内瘘失功现象屡见不鲜，按照KDOQI指南通常选择肘部高位动静脉内瘘，即肘上肱动脉与头静脉或贵要静脉的吻合。

我院开展的肘部穿支静脉高位动静脉内瘘具有以下特点：

（1）手术创伤较小，不影响正常的浅、深静脉系统，利用较为恒定的穿支静脉建立内瘘，据3年临床观察，未出现假性动脉瘤和心力衰竭等，一例出现窃血综合征，表现为手指麻木，轻微疼痛，经专科指导，6个月后缓解，现运用良好。

（2）手术成功率、通畅率高，透析流量理想，完全满足临床需要，静脉动脉化时间较短，平均6周，最短的4周;

（3）用于血透穿刺的静脉路径更长，如果血管充盈良好，头静脉，贵要静脉，前臂正中静脉都可以作为穿刺点，给血透治疗更多穿刺部位选择。

（4）若吻合口发生闭塞，则还可以行肘部其他血管高位动静脉内瘘和肘部人造血管内瘘，为将来血管通路手术保留更多血管资源。

4 结 论

综上所述，肘部穿支静脉动静脉内瘘在原前臂动静脉内瘘失功的情况下，作为血液维持性透析血管通路的建立上是不错的选择。目前认为具有血流量好，通畅率高，使用时间长，穿刺选择性大，并发症少等特点。

参考文献

[1] 透析用血管通路建立手册，郁正亚等主编.北京：人民卫生出版社，2012.7，ISBN 978-7-15811-4，25.

[2] 临床血液净化学理论与实践/刘子栋主编.-北京：人民军医出版社，2017.1，ISBN，978-5091-8808-8.