经皮肾镜与经输尿管软镜取石术治疗肾结石的临床效果观察

叶韬　李成文　高加胜　张海峰　李志坚

【摘要】 目的：探讨经皮肾镜取石术（PCNL）与经输尿管软镜取石术（FURL）治疗肾结石的临床效果。方法：选取2015年7月-2019年6月于本院治疗的肾结石患者80例，按随机数字表法分为对照组与观察组，每组40例。对照组进行PCNL治疗，观察组进行FURL治疗。比较两组围术期指标、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）、丙二醛（MDA）及超氧化物歧化酶（SOD）水平、结石清除率及并发症发生情况。结果：观察组术中出血量少于对照组，且住院时间短于对照组（P<0.05）。术后，两组NGAL与MDA均高于术前，而SOD均低于术前（P<0.05）。术后，观察组NGAL与MDA均低于对照组，而SOD高于对照组（P<0.05）。观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。两组结石清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：FURL治疗肾结石可减少术中出血量与并发症，创伤应激轻微，有利于缩短住院时间。

【关键词】 肾结石 经皮肾镜取石术 经输尿管軟镜取石术

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of percutaneous nephrolithotomy （PCNL） and flexible ureteroscope lithotripsy （FURL） for the treatment of renal calculi. Method： A total of 80 patients with renal calculi treated in our hospital from July 2015 to June 2019 were selected. They were divided into control group and observation group according to the random number table method， 40 cases in each group. The control group treated with PCNL， and the observation group treated with FURL. Perioperative index， the levels of neutrophil gelatinase-associated lipocalin （NGAL）， malondialdehyde （MDA）， superoxide dismutase （SOD）， stone clearance rate and complications were compared between the two groups. Result： The amount of intraoperative blood loss in the observation group was lower than that in the control group， and the hospital stays was lower than that in the control group （P<0.05）. After surgery， NGAL and MDA in both groups were higher than those before surgery， while SOD in both groups were lower than those before surgery （P<0.05）. After surgery， NGAL and MDA in the observation group were lower than those in the control group， while SOD was higher than that in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in stone clearance rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion： FURL treatment of renal calculi can reduce intraoperative blood loss and complications， mild traumatic stress， which is beneficial to shorten the hospitalization time.

[Key words] Renal calculi PCNL FURL

First-authors address： Jiujiang First Peoples Hospital of Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.032

肾结石属于常见泌尿系统结石，患者以血尿、肾绞痛症状为主，若诊治不当极易诱发肾积水及尿路感染，危害患者身心健康[1-2]。目前外科手术为肾结石治疗的优选方法，经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）与经输尿管软镜取石术（flexible ureteroscope lithotripsy，FURL）两种术式使用最为普遍，其中针对直径>2 cm肾结石以PCNL治疗为主，但关于具备手术指征且直径≤2 cm肾结石，采取何种术式治疗临床上尚未形成共识[3-5]。鉴于此，本研究对比观察了PCNL与FURL治疗肾结石的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月-2019年6月于本院治疗的80例肾结石患者。纳入标准：（1）经CT、超声及X线平片检查确诊，均为单发肾结石;（2）结石直径≤2 cm;（3）可耐受PCNL或FURL治疗;（4）肾功能正常。（2）排除标准：（1）凝血功能障碍;（2）尿路解剖结构异常或畸形;（3）心、肺功能异常;（4）合并泌尿系统恶性肿瘤。按随机数字表法分为对照组与观察组，各40例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组进行PCNL治疗，患者取截石位，静吸复合气管插管全麻，于膀胱镜下，将5-6F输尿管导管经患侧输尿管逆行插入，将16F Foley导尿管置入膀胱内，无菌0.9%氯化钠溶液经输尿管导管注入，完成人工肾积水的建立，并将体位改为俯卧位，腰部垫高，于B超引导定位下通过18G针进行目标肾盏穿刺，并将穿刺通道扩大至F24经皮肾取石通道，将标准肾镜插入，采用气压弹道、超声碎石清石，留置双J管。观察组进行FURL治疗，术前将输尿管F6双J管预置于患侧2周，术日取截石位，静吸复合气管插管全麻，将术前留置双J管取出，输尿管硬镜置入膀胱，对病变及双侧输尿管开口位置进行判定，于直视下，向患侧肾盂置入斑马导丝，将输尿管硬镜退出，向输尿管沿导丝置入输尿管软镜外鞘，于直视下向患侧输尿管置入输尿管软镜，对结石位置、体积进行探查，采用50 W钬激光270 μm光纤碎石，将结石粉碎最大直径<2 mm，经套石篮取出较大结石，留置双J管。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组围术期指标。包括手术时间、术中出血量及住院时间。（2）比较两组中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）及超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平。于术前与术后24 h采集两组空腹外周静脉血，NGAL通过固相夹心酶联免疫吸附法测定，MDA、SOD应用酶联免疫吸附法测定，检测试剂盒分别由上海恒远生物有限公司、广州万孚生物科技有限公司提供。（3）比较两组结石清除率及并发症发生情况。并发症包括住院期间大出血、发热及输尿管穿孔。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男24例，女16例;

年龄23～74岁，平均（52.67±4.61）岁;结石直径1.40～2.00 cm，平均（1.72±0.11）cm;其中左侧22例，右侧18例。对照组男21例，女19例;年龄23～72岁，平均（52.63±4.64）岁;结石直径1.40～2.00 cm，平均（1.71±0.19）cm;其中左侧23例，右侧17例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组围术期指标比较 观察组术中出血量少于对照组，且住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组NGAL、MDA及SOD水平比較 术前，两组NGAL、MDA及SOD比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后，两组NGAL与MDA均高于术前，而SOD均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后，观察组NGAL与MDA均低于对照组，而SOD高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组结石清除率及并发症发生情况比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组结石清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

肾结石发生率较高，约占泌尿系结石的86%，可导致肾积水、泌尿系梗阻及泌尿系肿瘤的发生，严重影响患者的肾功能[6-7]。目前肾结石治疗以手术方式为主，其中传统开放手术取石效果确切，但其存在创伤大、并发症多、术后恢复慢等不足，临床应用局限性较大[8-9]。近年来微创腔镜手术在肾结石治疗中逐渐开展，其中PCNL与FURL为主流术式，PCNL手术通道的建立是从皮肤到肾集合，术中利用超声等碎石工具，结石清除率高且损伤小，但PCNL术中患者取俯卧位，将对患者呼吸循环造成影响，且肾盏穿刺、通道扩大等操作将诱发出血，增加大出血发生风险，且肾镜无法自由变换方向，极易导致部分结石残留[10-12]。

近年来输尿管软镜设备、技术发展快速，FURL应运而生，进入肾盏、肾盂碎石时利用机体“自然通道”，利于避免因建立PCNL术通道对肾脏、肾周组织造成的损伤，且输尿管软镜可自由变化方向，尤其适用于肥胖症、孤立肾等治疗[13-14]。经研究发现，PCNL与FURL作为微创术式，但均存在不同程度的损伤，手术创伤将导致机体出现氧化应激反应，产生过多活性氧自由基，打破机体抗氧化系统与氧化系统平衡，对细胞正常功能代谢造成干扰，损伤组织。SOD、MDA作为评估氧化应激反应程度重要指标，分别属于抗氧化物、氧自由基氧化后产物[15-17]。NGAL在正常生理状态下表达甚微，但若肾小管上皮细胞受到刺激时，将导致NGAL水平显著上升，为目前评估肾小球滤过功能及急性肾损伤病情的重要指标[18-19]。本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，且住院时间短于对照组（P<0.05）。术后，两组NGAL与MDA均高于术前，而SOD均低于术前（P<0.05）。术后，观察组NGAL与MDA均低于对照组，而SOD高于对照组（P<0.05）。观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。两组手术时间与结石清除率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。由此可见，PCNL与FURL治疗肾结石均可获得较高的结石清除率，且均会在一定程度上对肾功能造成损伤;但与PCNL相比，FURL治疗肾结石损伤小、氧化应激反应轻微，有助于降低术中出血量及并发症，为患者术后快速康复创造条件，且未延长手术耗时。向芹等[20]研究中证实，FURL治疗肾结石具有损伤小、术后恢复快、并发症少及氧化应激反应轻等优点，与本研究结果较为相似。

综上所述，FURL治疗肾结石安全可靠，可有效降低术中出血量和肾功能损伤，患者创伤应激轻微，利于缩短住院时间，减少并发症。

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（收稿日期：2019-11-14） （本文编辑：田婧）