基于大数据下对节假日效应与三甲医院急诊留观患者预后的分析-12217例回顾性研究

黎永琳，甘紫胭，陈 怡，曾瑞峰

（广东省中医院急诊科，广东 广州 510120）

【关键字】假日；急诊中心；预后；回顾性研究；回归分析

节假日对于人们的生活影响非常大，包括了人们的医疗就诊需求。公卫研究报道发现在中国二级医院非工作时间就诊急性ST段抬高型心肌梗塞患者的死亡率，与工作日比较更高[1]。周末及夜间入住重症监护室（ICU）的患者往往病情更严重，死亡率具有同样的趋势[2]。造成这样的原因，可能是在非正式上班时间，节假日就诊人数更加多，医务人员相对不足，从而导致治疗方案落实滞后[4]。但是，也有研究表明大型三甲医院的急诊抢救室收治的危重症患者的预后，与是否在工作时间入院没有关系[5]。目前，国内三甲医院急诊科一般是24×7的工作制度，没有节假日之分，工作强度大[6]。关于急诊患者是否节假日就诊与预后相关性的研究较少。因此，本研究希望通过回顾性分析工作日、节假日对急诊患者的预后是否有差异，以期对临床工作安排有所帮助，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2014年1月1日～2017年12月31日广东省中医院大德路总院就诊，同时被收入急诊留观病房患者的资料。

1.2 节假日定义

节假日指的是符合国家法定节假日及周末，即元旦3天假期、春节7天假期、清明节3天假期、五一劳动节3天假期、端午节3天假期、中秋节3天假期、国庆节7天假期、2015年9月3日～9月5日反法西斯抗战70周年纪念日3天假期及平常周六、周日。

1.3 研究分组

按患者入院时间是否是节假日进行分组，分为节假日组、工作日组。分别比较两组的一般人口资料；主要结局指标：死亡率；次要结局指标：住院费用、住院天数及死亡的相关因素。

1.4 统计方法

计量资料先以Levene 's test进行正态性检验，两组均符合正态分布的数据以“”表示，不符合正态分布的数据以中位数（四分位数）[M (QL, QU)]表示。符合正态分布、方差齐（齐性检验检验水平α=0.10）的数据采用t检验；不符合正态分布及方差齐性的数据采用非参数检验。计数资料比较采用皮尔逊x2检验、连续性校正x2检验或Fisher确切检验法。采用二分类Logistic回归分析评估相关指标与死亡率的关系。由SPSS 17.0统计软件包完成，检验水平α=0.05。

2 结 果

2.1 基线资料

本研究共纳入12217例患者，其中工作日组8805例，节假日组3412例。两组患者性别、年龄、住院天数、住院费用、死亡原因的等不存在统计学差异（P＞0.05）。

表1 急诊患者一般基线资料

2.2 节假日组、工作日组死亡情况比较

在本研究中，节假日组死亡人数129例、存活3283例；工作日组死亡人数326例，存活人数8479例。具体结果见表2。经统计学分析，两组的死亡无差异，P值=0.834。

表2 节假日、工作日死亡情况比较

2.3 急诊患者死亡的二元logistic回归分析

在对急诊患者的死亡因素分析中，性别在死亡组和生存组中无统计学差异，与女性相比，男性的死亡风险比为0.868，95%CI为[0.719, 1.049]，P值=0.142；是否节假日在死亡组和生存组中无统计学差异，与工作日相比，节假日的死亡风险比为0.965，95%CI为[0.783, 1.189]，P值=0.738。

表3 节假日、工作日死亡的logistic回归分析

3 讨 论

3.1 急诊科节假日效应与死亡率的关系

在本研究中，两组患者的死亡率的单因素分析对比无统计学差异，纳入了二分类的logistic回归分析当中，性别、是否节假日均对死亡无影响；节假日期间急诊面临的患者较工作日更多，工作量的上升，并没有带来不良事件的增加，在本研究当中，我们并没有观察到节假日组、工作日组两组死亡率有差异。

3.2 急诊科与普通病房节假日效应差异的原因

3.2.1 排班制度优势：国内部分的观察性研究发现，节假日就诊对患者预后有不利影响，但上述研究对象为特定病种人群，如急性心肌梗死患者[4,7]、急性脑卒中患者、肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者[8]，重症患者。这些患者的治疗与专科紧急介入密切相关。非急诊的科室在医疗资源调配效率上，在节假日确实存在一定程度的滞后性。急诊无节假日之分，普通病房，即使是ICU的排班制度与急诊均有不一样的地方。因此，急诊科的24×7的工作制度能最大限度的优化人力资源的调动，从而在医疗资源、响应时间的层面上降低危重症的死亡率。

3.2.2 诊疗中心的快速响应：研究表明，绿色通道疾病好发时间、严重程度均与节假日有一定的相关性：如STEMI患者在节假日发病率更高[7]；脑卒中患者在节假日就诊时的NIHSS评分更高[9]；节假日聚会更多，不良的饮食习惯可能导致急症发生率升高[10-12]。但随着2011年“胸痛中心”建设中国专家共识发布后，全国各地都在推广并积极通过胸痛中心的认证；国家卫生部门2015年开始推动的卒中中心的建设；还有各地正在推动建立的腹痛中心、内镜中心纷纷在急诊成立。这些中心是以急诊科为主体，由急诊科主导，各专科、功能科室辅助，统一调配医疗资源，强调效率和绿色通道的建设。这展示了急诊医疗质量由粗放式到精细化管理的转变。从另一方面避免了急诊节假日出现的医疗资源反应滞后的问题，最终起到提高急危重症救治成功率的目的。

3.2.3 急诊诊疗思维的特殊性：急诊的诊疗思维与专科的诊疗思维有比较大的差异，有学者提出“落实“开始正确”,提升急诊医疗水平与服务质量”[13]。与专科医生相比，急诊的工作特点是“先开枪后瞄准”，即先要挽救患者生命，然后再详细检查以确定诊断。随着医疗技术的进步，急诊医生不再满足于“先开枪”，更要“一枪中的”,此即是“开始正确”。这也很大程度地提高了急诊的医疗质量。

本研究为回顾性研究，目的是探讨节假日效应对急诊留观患者预后结局的影响。经研究提示，三甲医院急诊科的节假日效应对死亡率无统计学差异；在住院第3-4天里的死亡风险，有升高。因此笔者认为，通过充分地协调好节假日、工作日的医疗资源、能减少因节假日而出现的高死亡率；此外，建议通过政策倾斜，提高急诊人的工作主观能动性。