谷氨酰胺漱口对神经外科ICU患者预防VAP发生的效果研究

周 燕，卫妙蓉，马 蓉

（上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127）

呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia,VAP）通常定义为在机械通气、气管插管48小时后发生的医院获得性肺炎，是ICU患者中最常见的院内感染之一[1-2]。研究表明[3]，使用氯己定溶液进行口腔护理，能显著降低口咽部细菌的定植，从而降低发生VAP的风险。谷氨酰胺是一种人体必需氨基酸，在口腔肿瘤患者的口腔护理中，局部应用谷氨酰胺可预防放、化疗引起的口腔粘膜炎[4]。本研究在我院2017年3月～2017年12月入住神经外科ICU的患者中开展了随机对照研究，以评估在ICU患者的口腔护理中使用谷氨酰胺漱口液预防VAP的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年3月～2017年12月期间收入上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科ICU，并使用机械通气的122名患者，纳入标准：1）年龄介于18～70岁之间；2）预计需接受至少五天的机械通气支持治疗；3）排除入院时已经诊断肺炎，以及正在接受化疗或存在免疫缺陷的患者。

1.2 方法

1.2.1 分组方法

采用随机数字表法将患者分为试验组和对照组，每组各61例。分组情况对患者单盲。自患者入住ICU起，每日使用BOAS和MPS对患者进行评分。试验组患者使用5%谷氨酰胺漱口液为标准护理液，而对照组接受2%葡萄糖酸氯己定溶液进行口腔护理。每日根据口腔评分情况判断口腔健康程度，并确定当天口腔护理频次（2～4次／天）：其中包括2～3次的负压吸引式牙刷刷牙法进行系统性口腔护理，其余时刻采用棉球擦拭法。

1.2.2 数据收集

通过患者信息表、Beck口腔评估量表（BOAS）和粘膜斑块评分（MPS）收集信息，BOAS表包括五个项目：口唇、口腔粘膜及牙龈、舌头、牙齿、唾液。每个项目1～4分，总分5～20分。分数大于5分提示口腔清洁度异常。MPS包括反映口腔粘膜表面和斑块评估的两项评分，总分2～8分，大于5分提示口腔欠清洁。

1.3 统计分析

使用Stata 13.0统计软件分析处理数据。Shapiro-Wilk检验评估参数是否符合正态分布。正态分布的计量资料以“”表示，采用Student'st检验；计数资料采用Fisher确切概率检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

由表1可知，两组在人口学特征和疾病特征上无统计学差异（均P＞0.05）。

表1 两组神经外科ICU机械通气患者的人口学特征及疾病特征

表2可知，对照组患者的平均BOAS评分为8.73±2.67，而试验组为9.56±3.58。在对照组和试验组中，第5天时以及出ICU时的BOAS评分与第1天相比明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。对照组患者的平均MPS评分为3.48±0.77，而试验组为3.73±0.94。各个时间节点的MPS评分在两组间的无差异（均P＞0.05）。类似地，在对照组和试验组中，第3天、第5天和出ICU时MPS评分与第1天相比明显降低，其差异有统计学意义（P＜0.01）。

此外，试验组患者中发生18例VAP（29.5%），而对照组中发生23例（37.7%），两组患者VAP的发生率无统计学差异（P=0.444）。

3 讨 论

医院获得性感染的危险因素包括临床表现重、住院时间长、接受侵入性治疗、使用广谱抗生素等，ICU患者通常是医院获得性感染的易感人群。由于任何对口腔和呼吸道粘膜结构和功能的破坏都可能促使细菌粘附、定植和感染，在ICU中进行机械通气的患者尤其容易发生肺部感染。因此，对这部分患者通过必要的口腔护理措施来维持口腔粘膜的完整性对于预防VAP发生至关重要[5]。

表2 两组不同口腔护理方法的ICU患者的BOAS和MPS评分（）

表2 两组不同口腔护理方法的ICU患者的BOAS和MPS评分（）

时间点 对照组（氯己定组）试验组（谷氨酰胺组） P值BOAS(n,images/BZ_11_1462_679_1543_727.png)第1天 10.54±3.26 11.42±3.22 0.136第3天 9.60±2.79 10.05±3.48 0.257第5天 8.35±2.72 9.31±3.25 0.079出ICU 7.85±2.91 7.51±3.08 0.532平均 8.73±2.67 9.56±3.58 0.149第1天 4.19±1.25 4.44±1.21 0.260第3天 3.50±0.97 3.85±1.26 0.088第5天 3.41±0.85 3.66±1.20 0.187出ICU 3.19±0.87 3.12±1.04 0.688平均 3.48±0.77 3.73±0.94 0.111 VAP(n,%) 18(29.5%) 23(37.7%) 0.444 MPS(n,images/BZ_11_1462_679_1543_727.png)

口腔粘膜炎在ICU患者中具有显著的临床意义，因其可能导致严重的疼痛、吞咽功能障碍甚至语言功能障碍。此外，它还使接受机械通气的患者更易发生肺部感染。谷氨酰胺是一种人体必需氨基酸，在体内蛋白质合成、氮的运输等过程中发挥重要作用。谷氨酰胺可减少促炎细胞因子的产生和细胞因子相关凋亡，并通过增加成纤维细胞数和促进胶原合成来促进伤口愈合，因此可以作为消化道黏膜放疗前的保护剂以及放疗后的修复剂。已报道的评估谷氨酰胺对口腔粘膜炎作用的研究中，谷氨酰胺的使用方式包括口服、静脉内或局部应用等而在本研究中，两组间的BOAS在各个时间点差异均无统计学意义，但两组患者在出ICU时的BOAS均显著低于第1天。这些发现提示，这两种口腔护理液，特别是谷氨酰胺溶液，能有效预防口腔粘膜炎。

多项已发表的研究关注了不同产品在口腔护理中预防VAP的效果，结果表明使用氯己定溶液能够降低VAP的发生率。本研究中，使用氯己定或谷氨酰胺溶液的患者的MPS评分从入住ICU到出ICU时均有所下降，但两组之间的MPS和VAP发病率的差异并无统计学意义。这一结果提示，这两种产品在减少牙菌斑形成、从而预防VAP方面可能同样有效。

4 小 结

本研究表明，使用谷氨酰胺溶液漱口能改善神经外科ICU患者的口腔卫生，降低其口腔细菌定植和发生VAP的风险，但是该结论尚需要更大样本量及长期的队列研究证实。