“互联网+”家属参与模式在腹膜透析患者饮食护理中的应用效果研究

林亚妹, 朱美娟, 周雨婷, 欧阳蕾, 肖 蕾

(海南医学院第一附属医院 血液净化科, 海南 海口, 571101)

随着移动应用技术的高速发展，交互式信息传递理念在现代医学中的应用也越来越广泛，因而在传统意义上的医疗护理服务中融入互联网技术是现代生物医学发展的必然趋势[1-2]。腹膜透析是目前终末期肾脏病患者肾脏替代治疗的主要方法之一。然而，透析治疗不能完全替代自身肾脏的功能，患者易发生容量负荷高、糖脂代谢紊乱、高磷血症、营养不良等并发症，即使服用药物也难以纠正这些问题，将直接影响患者的生活质量和生存率[3-4]。流行病学调查发现，透析患者营养不良的发生率高达18%～75%[5]。饮食治疗是预防营养不良的主要方法之一，被广大腹膜透析患者所关注。在科学的透析方案和正确的药物治疗的基础上，饮食治疗能帮助患者调整自身营养状况，也有助于改善并发症的发生及发展。本研究结合患者门诊透析居家管理的特点，在患者饮食管理中运用“互联网+”家属参与模式，旨在提高透析患者居家饮食管理依从性和护理质量，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样方法，选取2017年2月—4月在海南省某三级甲等医院门诊规律透析的50例腹透患者为研究对象。纳入标准：维持持续性不卧床腹膜透析治疗时间≥3个月，年龄20～70岁，自愿参加本研究并签署知情同意书；每天至少上网或微信登录1次。排除标准：近3个月内病情变化或病情危重的住院患者、不接受饮食评估或调查的患者以及因语言障碍或精神障碍无法配合的患者。最终纳入50例研究对象，其中男31例，女19例；年龄35～80岁，平均(42.43±10.24)岁，腹膜透析(10.17±6.33)个月；原发性肾小球肾炎22例，糖尿病肾病14例，高血压肾病6例，其他8例；患者文化程度：初中及以下3例，中专、高中26例，大专及以上21例。

腹膜透析患者家属应符合主要照顾者条件，与患者共同生活不少于3个月，主要负责家庭饮食制作和购买，无精神疾病史，可正常语言交流，同意参加本研究。50例均符合纳入标准的家属中男16例，女34例；年龄(45.22±6.51)岁；与患者关系：8例为父母，21例为夫妻，17例为子女，4人为其他关系；文化程度：初中及以下1例，中专、高中21例，大专及以上28例。

1.2 方法

1.2.1 营养管理团队

本研究团队由腹膜透析专职医生1名、专职护士4名(其中至少2名责任护士，具有营养师证书)、患者及其家属各1名共计7人构成，采用“互联网+”家属参与管理模式，制定“互联网+”家属共同参与管理的实施方案，由护士对患者进行营养风险初筛和评估。

1.2.2 干预方法

1.2.2.1 干预前评估阶段： 患者入组后，责任护士在干预前调查患者的一般资料、疾病相关资料、治疗依从性和相关指标；调查患者家属的一般资料、透析以及营养相关知识水平。

1.2.2.2 干预阶段： ①按照患者和家属文化程度、接受理解能力选择适宜的宣教方式，如讲解幻灯片、发放宣教资料等，通过成功案例、视频等方式对患者及家属进行病情、护理情况的讲解，让其明确营养状况对腹膜透析患者的重要性。②具有营养师资质的护士再根据主管医生的饮食医嘱，为透析患者讲解科学饮食原则，告知应遵循优质蛋白、低盐、低磷、钾离子摄入的饮食原则，计算每个患者饮食中的蛋白质摄入值、热量摄入值以及其他饮食营养成分组成，结果由护士直接反馈给患者及家属。同时，结合患者的饮食习惯及口味等个性化特点与家属和患者沟通，调整并确定合适的饮食方案。开展营养宣教并发放自制腹膜透析患者食物选择手册，结合《中国居民膳食指南2016》[6]教会患者及其家属使用手掌法则确定饮食的量，并指出饮食的科学加工及烹饪方法等。在培训中，告知患者蛋白质的摄入量为1.0～1.2 g/(kg·d)，要以优质蛋白质为主。开展“蛋白质‘质与量’”讲座，告知患者及家属要选择含必需氨基酸丰富的完全蛋白质，尽量减少摄入不完全蛋白质。透析患者因肾功能衰竭不能将磷排出体外，容易发生高磷血症，因此合理控制是预防和治疗透析患者营养不良的一种有效手段[7]。在提示患者及家属选择蛋白质食物的同时也要求患者不吃或少吃零食、动物内脏和含磷高的水果。搭建健康教育网络平台，录制讲座并通过微信上传至网络共享服务器。干预小组成员通过网络平台随时解答患者疑问。为保证患者的依从性，干预小组成员每通过于微信平台发布关注提醒通知，提醒并鼓励患者积极关注并参与互动。③出院后家属应按照制订的饮食医嘱严格监督患者执行。④开通饮食咨询微信平台，将相关宣教知识转化为语音、文字、图片和视频等信息，由干预团队一起维护并完成咨询及问答管理。⑤在干预过程中，护士通过微信平台及每月1次的门诊腹膜透析时间了解患者治疗依从性及相关问题，并针对患者依从性差的部分和家属共同分析原因，寻找解决方法。例如护士通过选择榜样教育法，邀请在干预其间依从性较好的患者及其家属现身说法，向其他患者介绍成功经验；结合本地生活习惯把饮食原则融入日常生活，编制“顺口溜”帮助记忆。发放自制图册(手掌科学饮食法则)，提高患者及其家属对食材购买及制作的技能。

1.2.2.3 反馈评估阶段： 收集反馈意见，评价家属对腹膜透析饮食相关知识的掌握情况，及患者营养状况等相关知识指标测量。

1.3 观察指标

1.3.1 主观综合性营养评估(SGA)： SGA量表[8]包括8个项目，即饮食改变、体质量改变、胃肠道症状、活动能力、皮下脂肪测定、臂肌围的测定(骨骼肌储备)、踝部及骶部水肿、并发症，每个项目包含5方面内容。SGA评分根据以上量化指标来判断，分值越高营养状况越差。总分35分，7分为营养正常；8～15分为轻中度营养不良；≥16分为重度营养不良。由肾内科经过培训的腹膜透析护士统一开展评估。

1.3.2 营养相关指标检查方法及标准

干预第1个月和第6个月进行生化检查，包括血清总蛋白(TP，双缩脲法，60～80 g/dl)、血清白蛋白(ALB，溴甲酚紫法，34～55 g/dl)、血红蛋白(Hb， 氰化高铁法， 130～170g/d)肌酐(Scr，苦味酸法，44～133μmol/l)、尿素氮(BUN，紫外速率法，1.78～7.14 mmol/l)、总胆固醇(TC, COD-PAP单试剂比色法，<5.2 mmol/L)、甘油三酯(TG，GPO-PAP单试剂微板法，<1.7 mmol/L)和血磷(P+，紫外法，0.9～1.45μmol/l)、血钾(K+，电极法，3.5～5.4μmol/l)的检测。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 干预前后患者SGA评估情况

干预前，患者的SGA评分(10.90±5.55)分，其中6例重度营养不良，身体状况较差；21例轻中度营养不良，胃肠道功能正常；23例营养正常。干预后SGA 评分(8.20±4.38)分，营养状况正常27例，轻中度营养不良20例、重度营养不良3例(无并发症)。干预前后SGA评分差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2 干预前后患者血液指标变化

与干预1个月时比较，干预6个月时患者血清ALB、Hb、TG、P+、K+水平改善明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 饮食护理前后患者血液指标变化

3 讨论

腹膜透析患者的饮食护理是一项长期而复杂的艰巨任务，加强营养管理对提高患者的生活质量具有重要意义，然而执行与坚持都需要患者本人与家属的配合，因此提高患者及其家属对腹膜透析的营养重要性认识是非常必要的。在实施家属居家营养管理时，为了让患者及家属真正参与到管理中，在饮食管理计划的制定中充分发挥家属的主动性，需要不断强化患者及家属营养学知识。

本研究参考郑蔚等[9]的研究，在充分考虑患者及家属的教育背景、年龄、对知识的接受程度的不同，应用知、信、行的健康教育理论，首先对专业医护人员集中进行理论知识强化培训，然后根据患者个体情况选择适宜的宣教方式，并实施个体化营养指导。干预期间，护理人员借助互联网平台开展饮食指导和健康宣教，并结合本地生活把饮食原则融入患者生活，多途径提高患者依从性。结果显示，干预后SGA评分较干预前降低(P<0.01)，且干预6个月后，患者血清ALB、Hb、TG、P+、K+水平水平较干预1个月时改善明显，提示基于互联网的家属参与模式可以改善患者的营养状态。

顾爱萍等[10]研究表明以3日饮食日记为基础的饮食治疗可以改善腹膜透析患者的营养状态和高磷血症。张静娟等[11]通过对腹膜透析患者进行及时的营养评估以及营养宣教及饮食干预可以有效改善腹膜透析患者的营养状况，降低营养不良的发生率。由于腹透患者常伴有多种并发症，存在个体特异性，且多数患者为门诊透析后居家自我管理的患者，因此家庭化饮食治疗就更为重要。本研究中，护理人员运用互联网技术进行健康宣教和饮食指导，使得健康教育内容可以更直观、更人性化地展现给患者，患者及家属可以利用碎片化时间学习，有利于知识的理解和技能的掌握[12]。通过患者与专职医护人员或者患者之间互动、交流，有助于树立患者的信心，充分调动了患者及其家属的主观能动性[13]，提高了患者及其家属对腹膜透析的居家自我管理能力。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。