早期床上脚踏车运动预防右半结肠切除术后下肢深静脉血栓形成的效果观察

黎少芳, 李燕如, 严业华

(南方医科大学附属佛山医院 广东省佛山市第二人民医院 胃肠外科, 广东 佛山, 528000)

深静脉血栓形成(DVT)是指血液非正常地在深静脉内凝结，引起静脉回流障碍，患者出现患肢肿胀、疼痛、皮温过高等临床症状，甚至造成肺栓塞而导致死亡[1-2]。有报道显示结肠癌术后发生下肢深静脉血栓率约20%[3]。手术是引起DVT的危险因素之一，术中手术部位的血管损伤、患者体液丢失、术后患者长期卧床等均可能增加DVT的发生风险。术后并发DVT会延长患者住院时间，增加医疗费用，甚至危及患者生命，因此必须重视术后患者DVT的预防。美国国家综合癌症网络和美国临床肿瘤学会推荐住院恶性肿瘤患者若无禁忌证，均应进行药物或物理预防治疗[4]。本研究选取右半结肠切除术患者为研究对象，在常规护理的基础上，于术后2 h开展床上脚踏车运动，以促进静脉血回流和预防下肢DVT，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取20l7年1月—2019年4月胃肠外科收治的在气管内全身麻醉下行腹腔镜下根治性右半结肠切除术的患者80例为研究对象。纳入标准：①肿瘤临床分期(TNM)I期～III期，均无远处转移；②患者身体质量指数(BMI)17.5～27.5 kg/m2，术前血清白蛋白≥ 30g/L；③双下肢肌力均达到IV级及以上；④无重要器官及血液系统的严重合并症；⑤有认知及表达能力；⑥患者及其家属对本研究均知情并同意，签署知情同意书。排除标准：①临床资料不全者；②患有DVT病史、严重外周动脉血管病变、血栓性闭塞性脉管炎；③合并血液病，既往采用下肢静脉结扎术、抗凝治疗及其他下肢血管性病变治疗史，有严重的心脑血管疾病和(或)合并其他器官严重功能障碍的患者；④下肢肌力III级及以下。退出标准：①术后病情不稳定须入住重症医学科的患者；②术后出现严重并发症需要转科或出院；③患者拒绝配合，自愿退出。

采用随机单盲对照试验设计，将80例患者分为观察组40例及对照组40例。观察组男18例，女22例；年龄29～84岁，平均(62.70±12.66)岁；升结肠癌19例，横结肠癌5例，结肠肝曲恶性肿瘤12例，阑尾、回盲部恶性肿瘤4例。对照组男21例，女19例；年龄32～81岁，平均(62.88±11.70)岁；升结肠癌24例，横结肠癌5例，结肠肝曲恶性肿瘤6例，阑尾、回盲部恶性肿瘤5例。2组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法

2组患者均在气管内全身麻醉下行腹腔镜右半结肠根治性切除术。对照组术后给予常规护理和床上运动。患者在床上行踝泵运动，10～15 min/次，2次/d。待生命体征及病情稳定后，患者可以下床活动，由管床护士与助理护士一起帮助患者床边坐起，评估其耐受程度，观察有无心率加快、头晕、切口疼痛等情况。采用坐起-床边站立-床旁行走-病室活动-室外散步的流程，循序渐进地进行锻炼。 患者在护士的搀扶下走动，时间和距离以患者能耐受为宜。

观察组在对照组常规护理和运动的基础上增加床上脚踏车运动。术后患者麻醉清醒后，待生命体征及病情稳定2 h、数字疼痛评分<3分，指导患者床上使用双下肢脚踏器行脚踏车运动训练。方法：①术前向患者及家属讲解DVT形成的危害、常见不适及预防相关知识，讲解床上脚踏车运动训练促进下肢静脉血回流的原理，指导患者床上脚踏车运动的方法，取得患者及家属的配合，提高患者疾病认知和治疗信心。②术后2 h，护士先评估患者病情是否稳定、生命体征是否正常及双下肢肌力是否达到IV级及以上。把脚踏车运动训练器放置在床尾部。患者取平卧位，护士协助患者将双足放置于脚踏器上，护士指导患者缓慢练习骑行动作。患者每次训练10～15 min，2次/d。

1.3 观察指标

分别于术后1 d、术后7 d行彩色多普勒超声检查测定股静脉血流速度，了解下肢静脉回流情况。下肢DVT临床表现： DVT好发于左下肢，临床表现为起病急骤，肢体突然肿胀、皮肤发白，皮温升高，伴有腓肠肌部位疼痛、距小腿关节过度背屈实验室小腿剧痛(Homan征阳性)，伴有浅静脉曲张、腘窝或股三角区压痛，行走时症状加重[2]。护士每班检查患者双下肢，观察患者有无疼痛、肿胀、温度及肤色的变化以及深静脉压痛等。一旦出现上述症状，应立即行下肢彩色多普勒超声以确诊。DVT超声诊断标准：①静脉管腔内低、中等或偏强实性回声；②管腔不能被压瘪；③管腔内无彩色血流或血流信号充盈缺损；④血流频谱失去期相性改变不随呼吸运动变化, 乏式反应消失或减弱, 挤压远端肢体后血流增强、消失或减弱。

1.4 统计学方法

2 结果

术后1 d，2组股静脉血流峰值速度和平均速度比较，差异无统计学意义(P>0.05 ) 。术后7 d，观察组股静脉血流速度峰值和平均速度均高于对照组，差异有统计学意义(P>0.01 )。见表1。对照组发生DVT2例，观察组无一例发生DVT。

表1 2组患者股静脉血流速度比较 cm/s

3 讨论

根治性右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲恶性肿瘤，切除范围包括10～15 cm的末端回肠、盲肠、升结肠、右半横结肠，以及相应的系膜、淋巴结[5]。腹腔镜技术能够满足肿瘤根治的原则，腹腔镜结直肠癌根治术的可行性、有效性和安全性得到验证[6-7]。但腹腔镜手术过程中需要充入CO2来建立气腹，可导致腹腔内压力升高，影响下肢静脉血液回流[8]，再加上腹腔镜手术的创伤会导致术后凝血和纤溶系统发生一系列变化，增加术后DVT的发生风险[9]。本研究中患者在气管内全身麻醉下行手术治疗，周围毛细血管及小血管扩张导致血液淤积，再加上手术应激、组织创伤、出血等，可导致组织因子释放血小板和纤维蛋白原物质增多，使血液粘稠度及凝固性增加。同时，术中体液丢失、术后卧床导致活动减少、术后止血药物的应用等因素都可能进一步加重血液高凝状态，增加术后DVT的发生风险。

腹部外科手术患者发生下肢DVT的危险因素和患者本身及手术有关。腹腔镜辅助右半结肠切除术治疗结肠恶性肿瘤具有创伤小、手术时间短、术后恢复快等优势，但术后的应激反应无法完全避免。手术、创伤等应激可引起血小板的反应性改变，同时结肠肿瘤细胞释放的促凝因子可以直接或间接地影响血液凝固，导致患者血液凝固性增高。目前，很多医院和机构已经将静脉血栓栓塞症(VTE)的评估、防治效果纳入了护理质量评价标准[10-11]。恶性肿瘤手术患者DVT风险相对较高[12]。DVT形成后，除少数血栓能自行消融或局限在发生部位外，大部分血栓会扩散至整个肢体的深静脉主干。DVT一旦形成，即使得到有效的治疗和护理，后期复发率仍然较高，且常并发DVT后综合征[13]，例如果栓子脱落，可引发肺动脉血栓栓塞，严重影响患者的预后。因此，及早对DVT进行防治具有非常重要的意义

随着加速康复外科(ERAS)理念的不断发展和围手术期管理与评价体系日渐完善，DVT成为目前临床预后和患者满意度的重要参考和评价指标[14]。预防DVT是ERAS的重要环节之一，医护人员应重视术后DVT的预防，积极促进患者康复。据研究[15]报道，采取合适的预防措施能有效降低DVT的发生风险。目前公认有效的预防下肢 DVT的措施主要有静脉用药和物理治疗。虽然静脉用药效果明确且有充分的临床证据支持，但是药物的使用可能会导致患者出血风险的增加[14]，在ICU住院患者中，高达80%患者至少有1次出血[16]。对于有出血倾向的患者，早期的物理治疗可以帮助患者减少下肢DVT的风险[17]。因此，通过改善血液淤滞状态来预防DVT的机械性预防逐渐成研究的热点[18]。

术后早期下床活动有助于患者全身肌肉的收缩运动，改善全身血液循环。但手术创伤、术后引流管较多及、切口疼痛等因素会影响患者早期下床活动锻炼的依从性。本研究在患者术后生命体征稳定后，术后2 h给予床上脚踏车运动，旨在增加足踝的主动环转运动，以达到有效预防下肢DVT的目的。一项在健康人群中进行的足踝主动环转运动对下肢静脉回流影响的研究[19]中表明，足踝主动环转运动使股静脉血流峰值速度增加69.3%，显著高于足踝主动屈伸运动的42.3%。本研究结果显示，术后7 d观察组股静脉血流峰值速度和平均速度均高于对照组，差异有统计学意义(P>0.01 )。提示右半结肠切除术后早期开展床上脚踏车运动能提高患者股静脉血流速度，对降低术后DVT的发生风险具有积极意义，值得借鉴。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。