基于ERAS理念的疼痛管理对Stanford B型主动脉夹层患者临床结局的影响

苏云艳, 周申杰, 蔡美玲, 傅巧美

(南京大学医学院附属鼓楼医院 心胸外科，江苏 南京 210008)

主动脉夹层是威胁患者生命的主要心血管疾病之一，年发病率约为3～4/10万，近年来发病率逐年递增。手术治疗是主要的干预方法[1]。Dake等[2]于1999年首次提出胸主动脉腔内修复术(TEVAR)用于治疗急性Stanford B型主动脉夹层(TBAD)。2012年欧洲关于主动脉疾病的指南中指出TEVAR术适用于胸主动脉瘤、TBAD和创伤性溃疡，对于直径>5.5 cm或快速进展的胸主动脉瘤，TEVAR术仍是较为可靠的治疗方式[3]。既往研究更多着眼于手术方式的改革与更新，但对于患者术后康复的关注较少。

加速康复外科(ERAS)指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者生理及心理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用[4]。ERAS自提出以来已广泛用于外科手术围术期处理，以帮助患者减少住院时间，加快术后恢复[5]，但由于心脏及大血管手术的特殊性，ERAS用于心脏大血管病术后康复的相关研究较少。因此，本研究通过对2015年1月—2017年12月于本中心行外科TEVAR手术治疗的TBAD患者进行临床观察及分析，寻找影响患者术后恢复的因素，为加快患者术后恢复找寻可行的方法，提出护理对策。现将分析结果及护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2017年12月心胸外科就诊并外科行TEVAR手术治疗且治愈出院的72例患者为研究对象。其中男64(88.89%)例，女8(11.11%)例；年龄29～82岁，平均(55.00±13.00)岁；术前合并高血压59(81.94%)例，糖尿病6(8.33%)例、冠心病6(8.33%)例，脏器灌注不良7(9.72%)例、既往脑血管意外4(5.56%)例，心血管手术史7(9.72%)例，吸烟史11(15.28%)例，饮酒史6(8.33%)例；急诊手术3(4.17%)例；主动脉病变类型：TBAD63(87.50%)例，创伤性溃疡8(11.11%)例，壁间血肿1(1.39%)例；术中平均置入支架(1.20±0.60)个；术毕ICU滞留时间为1～9 d，平均(1.70±2.00)d；住院时间7～44 d，平均(20.00±7.00)d。

1.2 方法

本组患者入院后根据发病时间及临床症状评估是否需行急诊手术，病情稳定的患者于发病14 d后行TEVAR手术治疗，术中植入支架，术后即采用数字等级评分法(NRS)评定患者的疼痛程度，定义NRS>7分为术后镇痛效果不良。将NRS评分≤7分的患者设为镇痛效果理想组，将NRS评分>7分的患者设为镇痛效果不良组。对于术后镇痛效果不良患者采用稳定血压、控制心率、使用镇痛药物等措施，处理后加强评估，每30 min再次对患者进行NRS评分，直至NRS≤7分，促进患者快速康复。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 2组基线资料比较

镇痛效果理想39例，镇痛效果不良33例。镇痛效果理想组平均年龄(55.00±12.00)岁；男34(87.18%)例，女5(12.82%)例；高血压31(79.49%)例；平均支架数目(1.29±0.70)个；平均手术时间(2.10±1.20)h；急诊手术2(5.13%)例。镇痛效果不良组平均年龄(55.00±13.00)岁；男30(90.91%)例，女3(9.09%)例；高血压28(84.85%)例；平均支架数目(1.18±0.60)个；平均手术时间(2.10±1.30)h；急诊手术1(3.03%)例。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组术后恢复情况比较

镇痛效果不良组患者较镇痛效果理想组患者术后住院时间更长(P=0.045)、更晚下床活动(P=0.003)、除外手术费用后住院费用更高(P=0.006)、术后收缩压更高(P=0.005)、术后舒张压更高(P=0.034)，见表1。 镇痛效果不良组术后肺部并发症发生3(9.09%)例，镇痛效果理想组1(2.56%)例，2组差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者术后恢复

2.2 影响术后患者镇痛的危险因素

多因素Logistic回归模型分析发现，术后血压控制不佳是患者术后镇痛效果不佳的主要危险因素，平均收缩压>120 mm Hg的患者术后经历重度疼痛事件的风险是血压控制良好患者的8倍(OR=8.05，95%CI：2.74～23.68)，收缩压波动范围>10 mm Hg患者经历疼痛事件的风险是收缩压波动范围≤10 mm Hg的4倍(OR=4.31，95%CI：1.58～11.76)。见表2。

表2 影响术后患者镇痛的危险因素

3 讨论

既往研究已经指出术后持续性疼痛、胃肠道功能不全和持续制动阻碍了患者术后恢复、延长住院时间[6]。ERAS的主要流程包括有效镇痛、适当的围术期液体管理和尽早恢复活动。降低患者的疼痛，有利于各重要脏器功能的恢复，缩短术后住院时间[7]。本研究对ERAS在TBAD患者围术期恢复的效果进行了评估。由于覆膜支架植入及球囊扩张，使支架与血管壁紧密贴附，TEVAR术后患者有不同程度的疼痛，因此，对于疼痛的观察和护理是围术期不可忽视的重要环节[8]。本研究发现，对于TEVAR手术治疗的TBAD患者，术后镇痛效果不佳会显著延长患者术后下床时间、术后住院天数及增加除外手术费用的住院费用。 术后疼痛对于ERAS效果的影响已被广泛接受，2016年美国疼痛协会在指南中又再次强调了术后多模式镇痛的优势及必要性[9]，指南指出应首先使用非甾体抗炎药，尽量减少阿片类镇痛药引起的胃肠道反应，但对于TBAD患者而言，围术期镇痛有其特殊性[10]。结合本中心日常护理工作，当患者主诉疼痛时，护理人员应对“疼痛发生的时间、频率、强度的变化”“疼痛发生的部位”“疼痛的性质，以及与发病时是否类似”“NRS评分”“能否缓解”“之前的治疗和疗效”这6个方面做出评价，并监测患者血压、心率，查看四肢动脉搏动，与主动脉夹层进展相关症状进行区别。

对于主动脉夹层患者而言，无论分型如何围术期血压控制均尤为重要，早在1968年Lindsay[11]就提出药物严格控制血压对于主动脉疾病患者预后的重要意义。近年来临床研究进一步强调了对于主动脉夹层患者需要将围术期收缩压尽可能控制在<120 mm Hg的范围内[12]。一项为期25年的多中心临床随访研究指出，控制患者术后收缩压<120 mm Hg、血压波动范围<26 mm Hg可显著降低患者再手术或主动脉夹层再发率[11]。本研究得出了类似的结果，患者术后血压控制在120 mm Hg以下，血压波动<10 mm Hg可显著降低患者经历疼痛事件的可能。因此术后严格平稳的控制血压对于主动脉夹层患者尤为重要。

综上所述，对于入院行腔内治疗的TBAD患者，术后有效镇痛、指导患者早下床活动能显著减少患者术后恢复时间、降低住院费用。血压控制不佳是患者术后疼痛的主要因素，护理人员对于术后镇痛不佳患者，应及时评估，严格控制血压。ERAS在心胸外科应用现状仍然是理念大于实践，主要原因是缺乏临床可用的规范和方案[13]。因此，基于ERAS理念的疼痛管理对TBAD患者临床预后的研究具有一定意义。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。