18F-DCFPyL PET/CT术前诊断前列腺癌区域转移淋巴结

刘亚超，刘家金，张晓军，王旻姝，董彦良，殷小涛，施彦坤，周 晖，徐白萱*，高江平

(1.中国人民解放军总医院第一医学中心核医学科，2.泌尿外科，北京 100853)

前列腺癌是老年男性最常见恶性肿瘤之一[1]，前列腺根治性切除术是治疗前列腺癌的常用手段，但部分前列腺癌、尤其是高危前列腺癌患者确诊时已存在区域淋巴结转移，而盆腔淋巴结有无转移及其数量是影响患者预后的重要指标之一[2]。对于拟接受前列腺根治性切除术的前列腺癌患者，术前精准定位及定性诊断区域淋巴结至关重要，对此常规影像学手段如CT、MRI等均不能完全满足临床需求。前列腺特异性膜抗原(prostate specific membrane antigen, PSMA)在前列腺癌细胞表面特异性高表达，18F-DCFPyL为18F标记的PSMA中的一种，是前列腺癌诊疗的理想靶点。本研究观察18F-DCFPyL PET/CT显像术前诊断前列腺癌区域淋巴结转移的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月—2019年12月49例于中国人民解放军总医院第一医学中心接受前列腺根治性切除术及盆腔淋巴结清扫术的前列腺癌患者，年龄49～78岁，平均(66.3±6.8)岁。纳入标准：①经穿刺活检证实前列腺癌；②前列腺根治性切除术前接受18F-DCFPyL PET/CT；③接受前列腺根治性切除术+盆腔淋巴结清扫术。排除接受内分泌药物治疗者。患者均签署知情同意书。

1.2 PET/CT显像及图像分析18F-DCFPyL示踪剂由本中心自行合成，放射化学纯度>95%。检查前按5.55 MBq/kg体质量静脉注射18F-DCFPyL，嘱患者安静休息60 min后行PET/CT图像采集。分别由具有1名10年工作经验的主治医师和1名30余年工作经验的主任医师分析PET/CT图像，将放射性摄取高于自身腹股沟区淋巴结的盆腔内淋巴结视为转移淋巴结，记录其径线及最大标准摄取值(maximal standardized uptake value, SUVmax)；将术中清扫淋巴结分为左侧盆腔和右侧盆腔2组，统计清扫淋巴结总数，记录转移淋巴结数目及其径线，以及无转移淋巴结患者左侧盆腔和右侧盆腔中最大淋巴结的径线。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。计算18F-DCFPyL PET/CT术前诊断前列腺癌区域淋巴结转移的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值及阴性预测值。以独立样本t检验比较清扫的转移淋巴结与无转移淋巴结患者左、右侧盆腔中最大淋巴结的长径、中径及短径值，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.118F-DCFPyL PET/CT诊断效能 49例患者共清扫511枚淋巴结，术后病理结果显示10例共14枚转移淋巴结；18F-DCFPyL PET/CT发现其中9例共12枚存在不同程度放射性摄取增高(表1及图1～3)。1例3枚淋巴结转移，18F-DCFPyL PET/CT漏诊其中1枚。以术后病理为金标准，18F-DCFPyL PET/CT术前诊断前列腺癌区域淋巴结转移的灵敏度为90.00%(9/10)，特异度为100%(39/39)，准确率为97.96%(48/49)，阳性预测值为100%(9/9)，阴性预测值为97.50%(39/40)。见表2。

表1 18F-DCFPyL PET/CT术前诊断前列腺癌区域淋巴结转移

表2 18F-DCFPyL PET/CT术前诊断列腺癌区域淋巴结转移与术后病理诊断(例)

图1 患者男，76岁，前列腺癌，18F-DCFPyL PET/CT显像图 A.右侧盆壁肿大淋巴结伴明显放射性浓聚，最大横断面约2. 0cm×1.8 cm(箭)，SUVmax=61.80； B.左侧腹股沟区正常淋巴结无明显放射性摄取(箭)，SUVmax=0.61

图2 患者男，67岁，前列腺癌，18F-DCFPyL PET/CT显像 A.左侧盆壁直径约0.6 cm淋巴结伴轻度放射性浓聚(箭)，SUVmax=1.04； B.左侧腹股沟区正常淋巴结无明显放射性摄取(箭)，SUVmax=0.50

2.2 切除转移淋巴结与非转移淋巴结比较 49例共清扫511枚淋巴结，其中10例共14枚淋巴结转移，以之为转移组；以39例无淋巴结转移患者左、右侧盆腔最大淋巴结共78枚为非转移组，转移与非转移组长径均值分别为(1.64±0.33)cm 和(1.12±0.79)cm，中径为(1.05±0.23 cm)和(0.59±0.51)cm，短径为(0.61±0.14)cm和(0.36±0.24)cm，差异均无统计学意义(t=1.558、1.91、1.785，P=0.14、0.08、0.10)。

3 讨论

前列腺癌发病率及病死率高[1,3-4]，严重威胁男性生命健康；前列腺根治性切除术是治疗前列腺癌的最重要方法，但对于术中是否应清扫盆腔淋巴结一直存在争议。盆腔淋巴结清扫术是诊断淋巴结转移最有效的手段，但其利弊有待进一步厘清。FOSSATIN等[5]系统回顾66项(275 269例患者)在前列腺癌根治性切除术期间清扫盆腔淋巴结的报告，发现清扫盆腔淋巴结并不能改善患者预后及生存率，且清扫范围越广，在手术时间、出血量、住院时间和术后并发症等方面显现的不良后果越多。国内研究[6]发现，在接受前列腺根治性切除术联合内分泌药物辅助治疗且术前MRI未发现肿大淋巴结的高危、极高危前列腺癌患者中，于前列腺癌根治术同时行盆腔淋巴结清扫术不仅不能延长其无生化复发生存时间，反而导致围术期并发症发生率增高。因此，寻找术前精准诊断区域淋巴结转移途径，对于指导前列腺根治性切除术及判断是否需要进行淋巴结清扫及其范围意义重大。

CT及MRI是诊断淋巴结转移较好的非侵入性手段，主要根据淋巴结形态学改变判断其有无转移，通常将短轴>1.0 cm的椭圆形淋巴结或直径>0.8 cm的圆形淋巴结视为转移淋巴结[7]。对于CT和MRI诊断前列腺癌转移淋巴结价值的Meta分析[8][包括10项MRI(628例患者)和18项CT研究(1 024例患者)]结果显示，CT的敏感度及特异度分别为42%和82%，MRI的敏感度及特异度分别为39%和82%。早期转移淋巴结通常较小，且大多数为正常大小淋巴结[7，9]，本研究中18F-DCFPyL PET/CT发现的12枚阳性淋巴结中，仅5枚长径>1.0 cm，这可能是导致常规CT或MRI诊断转移淋巴结的特异度较高但敏感度低的原因。本研究转移组与非转移组淋巴结长径、中径及短径均值差异均无统计学意义，提示单纯依据CT或MRI所见淋巴结形态学变化很难准确定性诊断。

图3 患者男，49岁，前列腺癌，18F-DCFPyL PET/CT显像 A.左侧盆壁淋巴结见明显放射性浓聚，最大横断面约0.7 cm×0.5 cm(箭)，SUVmax=16.52；B.左侧腹股沟区正常淋巴结无明显放射性摄取(箭)，SUVmax=0.51

PSMA为前列腺上皮细胞分泌的一种Ⅱ型跨膜糖蛋白，几乎在所有前列腺癌细胞表面呈过度表达，且在低分化、转移性和雄激素非依赖型前列腺癌细胞中的表达更高。68Ga及18F标记的PSMA PET显像在前列腺癌中展现出良好应用前景。MAURER等[10]对130例中高危前列腺癌患者进行68Ga-PSMA PET/MR或PET/CT显像，之后行根治性前列腺切除和盆腔淋巴结清扫术，发现41例(31.5%)存在淋巴结转移，68Ga-PSMA PET的灵敏度为65.9%，特异度为98.9%，准确率为88.5%，而影像学(CT或MRI)根据形态学变化进行诊断的敏感度为43.9%，特异度为85.4%，准确率为72.3%。18F-DCFPyL为18F标记的PSMA的一种，其显像质量及诊断价值较68Ga-PSMA更具优势[11]。本研究中18F-DCFPyL PET/CT术前诊断前列腺癌区域淋巴结转移的灵敏度为90.00%，特异度为100%，准确率为97.96%。本组10例14枚转移淋巴结中，18F-DCFPyL PET/CT发现其中9例12枚转移淋巴结，无论大小，多数伴有明显放射性浓聚；其中3枚小淋巴结仅表现为轻度放射性摄取，SUVmax分别为1.04、2.02和2.40。上述结果提示，18F-DCFPyL PET/CT诊断较大的转移淋巴结或较小但伴有明显放射性浓聚的转移淋巴结并不困难，但对于更小、尤其自身放射性摄取不明显的转移淋巴结，受部分容积效应及PET/CT固有分辨率的影响，可能会出现漏诊现象。

本研究存在一定局限性：①为回顾性分析，难以避免选择性偏倚，且样本量有限，尤其转移淋巴结数量较少，所得结论可能存在偏差；②淋巴结清扫术中，每例清扫淋巴结数目及范围不尽相同，且清扫淋巴结无法与术前18F-DCFPyL PET/CT图像中的淋巴结精准匹配；③随访时间相对较短，目前尚无法统计术后无生化复发生存期。

总之，18F-DCFPyL PET/CT显像术前诊断前列腺癌区域淋巴结转移具有较好价值，可用于指导前列腺根治性切除术并进行适当范围的淋巴结清扫，减少盲目扫淋巴清扫带来的相关并发症，使部分前列腺患者受益。