超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞联合Ⅱ型胸神经阻滞在肱骨外科颈骨折手术中的效果观察

陈辉 杨俊华 黄俊杰 李娜

锁骨上臂丛神经阻滞是行肱骨外科颈骨折手术时比较理想的麻醉方式之一，然而在临床工作中阻滞不全的情况时有发生。本研究旨在解决肱骨外科颈骨折切开复位钢板内固定手术时阻滞不全的问题，采用超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞联合Pecs Ⅱ阻滞取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017年4月～2018年6月收治的60例行肱骨外科颈骨折切开复位钢板内固定手术患者为研究对象。美国麻醉医师协会(ASA)身体状态分级Ⅰ～Ⅱ级，男27例，女33例，年龄21～71岁，体质量指数 19～27 kg/m2。排除标准：局部麻醉药物过敏、周围神经损伤及(或)病变、穿刺部位感染、凝血功能障碍等。将其随机分为研究组和对比组，每组30例。两组患者年龄、性别、体质量指数、手术时间、丙泊酚用量等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(，n)

表1 两组患者一般资料比较(，n)

注：与对比组比较，aP＞0.05

1.2 方法

1.2.1 阻滞方法 锁骨上臂丛神经阻滞：使用高频线阵探头横向放置于锁骨上窝，定位锁骨下动脉旁的臂丛神经，用平面内技术由外向内进针至臂丛旁，采用多点法注射0.4%罗哌卡因20 ml；Pecs Ⅱ阻滞：参照改良Blanco［1］方法使用高频线阵探头横向置于锁骨下外1/3处，向足侧移动探头定位第三肋上方的前锯肌与胸小肌之间的平面，用平面内技术由内向外进针至靶点，注射0.3%罗哌卡因15 ml。

1.2.2 麻醉方法 两组患者均禁食8 h、禁饮2 h，常规监测脉搏血氧饱和度、心电图、血压，开放外周静脉，经鼻导管吸氧3 L/min，行神经阻滞前静脉注射舒芬太尼5 μg+咪达唑仑1 mg。研究组患者先行超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞，观察5 min无异常后再行PecsⅡ阻滞；对比组单纯行超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞。分别于麻醉10、20 min后以针刺法判断阻滞效果，术中静脉泵注丙泊酚2 mg/(kg·h)镇静，术中患者有疼痛反应即予以2%利多卡因局部麻醉补救，必要时改成全身麻醉。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组麻醉后10、20 min的阻滞效果及术中麻醉效果、并发症发生情况。①阻滞效果：根据切口针刺痛觉按0～2分级，0分表示痛觉消失，1分表示轻微痛觉，2分表示痛觉明显；②术中麻醉效果:分为满意(无痛，无需行局部麻醉补救)、基本满意(轻微疼痛，需行局部麻醉补救)、不满意(明显疼痛，行局部麻醉补救后改善不明显，改为全身麻醉)，满意率=满意/总例数×100%；③并发症发生情况：观察并记录有无气胸、穿刺部位血肿、神经损伤、局部麻醉药物中毒等。

1.4 统计学方法 采用SPPS22.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者阻滞效果比较 研究组麻醉10、20 min后0分占比分别为73.3%(22/30)、90.0%(27/30)，明显高于对比组的40.0%(12/30)、53.3%(16/30)，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 两组患者术中麻醉效果比较 研究组满意27例，满意率为90.0%，对比组满意16例，满意率为53.3%。研究组术中麻醉满意率高于对比组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2 两组患者阻滞效果比较［n(%)］

表3 两组患者术中麻醉效果比较 (n，%)

2.3 两组患者并发症发生情况比较 两组均未发生气胸、穿刺部位血肿、神经损伤、局部麻醉药物中毒等并发症。

3 讨论

行肱骨外科颈骨折切开复位钢板内固定手术时常采用标准的胸大肌三角肌间隙入路［2］，在喙突及肱骨近端骨干间做一个12～14 cm长的皮肤切口。由切口及切口周围的解剖显示上臂近端内侧皮肤感觉除由臂丛分支支配外还有肋间臂神经(inter-costobrachial nerve，ICBN)的参与，标准解剖学教科书将ICBN描述为起源于第二肋间神经外侧皮支(T2)，ICBN在腋中线穿过肋间肌和前锯肌，经过腋窝发出腋窝分支支配腋窝感觉，最后沿腋窝后内侧边界进入上臂并支配上臂内侧感觉，所以单纯行锁骨上臂丛神经阻滞无法为肱骨外科颈骨折切开复位钢板内固定手术提供完善的麻醉效果［3］。本研究结果显示对比组有13例感觉评分为1分，1例2分，手术过程需进行局部麻醉补救或改全身麻醉，而剩余的16例感觉评分均为0分，作者分析可能原因有两个：①解剖变异，可能存在部分患者ICBN缺如，印国兵等［4］研究中发现50侧腋窝解剖中有两侧ICBN缺如；②神经末梢分支的分布差异，切口处皮肤主要分布的是ICBN以外的其他臂丛分支。

经典的ICBN阻滞方法是在三角肌和肱三头肌长头之间的腋窝折痕处用5～10 ml的局部麻醉药物行线性局部浸润［5］，然而肱骨外科颈骨折患者合并的腋窝部水肿和(或)血肿及麻醉体位摆放可能引起二次损伤等因素限制了经典阻滞法的实施。研究组使用Pecs Ⅱ阻滞技术，以补充肌间沟臂丛神经阻滞，Pecs Ⅱ阻滞的技术要领是在超声引导下将局部麻醉药物注射至前锯肌与胸小肌之间的平面，从而阻滞胸壁肋间神经外侧皮支、胸长神经及胸背神经，可以阻断腋窝、上臂内侧及上胸壁皮肤的感觉。Purcell等［6］的研究发现联合锁骨上臂丛神经阻滞和Pecs Ⅱ阻滞可以为上臂瘘管手术提供完善的上臂麻醉。研究组麻醉10、20 min后0分患者阻滞率高于对比组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。所以作者认为Pecs Ⅱ阻滞可作为经典ICBN阻滞方法的替代。Pecs Ⅱ阻滞的靶点位置表浅，周围无重要脏器及组织，结合超声技术的辅助在临床上鲜有严重并发症的报导［7，8］，本研究结果也显示两组均未观察到明显并发症。但本研究设计有两项不足：①手术过程中两组均辅助镇静，部分患者可能存在镇静过深对麻醉效果观察及评估有一定影响;②未进行盲法操作，存在研究者偏倚可能。

综上所述，超声引导下肌锁骨上臂丛神经阻滞联合Pecs Ⅱ阻滞应用于肱骨近端骨折切开复位钢板内固定手术中安全、可靠，麻醉效果更为显著，可应用于临床。