腹腔镜下结直肠癌切除联合肝转移瘤微波消融术治疗大肠癌合并肝转移瘤的临床疗效

邹明慧

大肠癌(colorectal cancer，CRC)发病率有逐年升高趋势，主要位于直肠与结肠，仅1%位于肛管［1］。而肝脏是大肠癌晚期最易发生远处转移的部位。在大肠癌仅合并肝内转移瘤的患者中，同期或分期进行大肠癌和肝转移瘤病灶切除术(colorectal cance-livermetasis，CRLM)是治疗结直肠癌肝内转移瘤最为有效的方式，提高了患者生存率［2］。但不是所有的患者都能耐受，仅有10% 的患者能耐受大肠癌和肝内肿瘤病灶的手术切除治疗［3］，而微创手术是目前应用广泛的治疗方式，如微波消融术(microware ablation，MWA)替代开放性手术，其可行性较高。本试验旨在探讨腹腔镜下结直肠癌切除联合肝转移瘤微波消融术治疗大肠癌合并肝转移瘤的可行性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月～2016年1月本院收治的大肠癌合并肝转移瘤患者56例，将患者根据治疗方法不同分为试验组(36例)与对照组(20例)。试验组中男26例，女10例；年龄40～65岁，平均年龄(51.64±4.46)岁；原发部位：直肠23例，乙状结肠8例，升结肠5例；肿瘤直径0.8～3.0 cm，平均肿瘤直径(2.26±1.26)cm。对照组中男14例，女6例；年龄43～62岁，平均年龄(52.93±3.31)岁；原发部位：直肠13例，乙状结肠6例，升结肠1例；肿瘤直径1.0～3.0 cm，平均肿瘤直径(2.48±0.95)cm。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①术前通过肠镜、病理组织活检及肿瘤标志物CEA、CA50、CA19-9的检测来确诊患者的诊断为大肠癌；②通过X线、CT、磁共振成像(MRI)检测了解大肠癌浸润及转移情况，确诊大肠癌肝内转移瘤，并确定其原发病灶能够进行根治性手术切除；③术前经过肝CT及MRI了解肿瘤位置、肿瘤数目及病灶范围可进行完全切除或微波消融，且肝转移瘤直径≤3 cm(多个)，≤5 cm(单个)，肝静脉累及数≤3个，肝段累及数≤5个；或者保留一部分的肝脏功能(肝残留体积≥ 30%～50%)，且无严重并发症［2］；④患者全身状况良好，可耐受手术，并且没有肝外转移病灶。排除标准：①大肠癌原发灶不能进行根治性手术切除；②肝外转移；③其他严重并发症。

1.3 设备仪器 高清腹腔镜(德国Storz公司)，超声高频探头(意大利百胜公司)，亿高ECO-100C数码款微波消融仪(南京市亿高公司)，发射频率为2450 MHz，输出功率10～100 W；ECO-100AI3系列冷循环微波刀及一次性微波消融针等。

1.4 治疗方法

1.4.1 试验组 患者行腹腔镜下结直肠癌切除联合肝转移瘤微波消融术治疗。嘱咐患者采取平卧舒适的姿势，采用利多卡因超声引导下进行全身麻醉(全麻)，在高清腹腔镜检测下，进行超声高频探头检查全肝确定肿瘤数目及其位置。根据肿瘤位置选择1～2根微波针进针，消融的同时，腹腔镜下用吸引器拨开空腔脏器或牵拉左右三角韧带及镰状韧带，避免膈肌或空腔脏器损伤；再根据肿瘤大小确定消融时间，功率55 W，频率为2450 MHz，中心区域的温度高达108℃，单次消融时间为5～10 min。如果多个肿瘤时，位置靠近的可以同时布针，一次消融；位置较远时，可依次逐个消融。消融结束后需再次探查，若未完全消融需再次进行消融。拔针后检查无出血及其他情况后转入原发灶的腹腔镜手术治疗。

1.4.2 对照组 患者行大肠癌和肝内肿瘤病灶切除术治疗。取仰卧位，全麻成功后，根据肿瘤部位选择合适切口，逐层切开各层入腹，直视下完成大肠癌根治性切除和消化道重建，然后切除肝转移灶。取样瘤体进行病理学检查。切口缝合。

1.5 观察指标 观察比较两组患者住院时间、手术时间、术中出血量，术后并发症发生情况及术后随访1年生存情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较 试验组患者的手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组术后并发症发生情况比较 试验组患者的并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较()

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较()

注：与对照组比较，aP＜0.05

表2 两组术后并发症发生情况比较［n，n(%)］

2.3 两组1年生存情况比较 试验组患者的1年生存率为88.89%(32/36)，显著高于对照组的65.00% (13/20)，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

结直肠癌肝转移的治疗强调以大肠癌根治性手术为主，治疗肝转移的方式主要有放化疗、无水酒精注射、手术、肝动脉栓塞化疗(TACE)、免疫治疗、微波消融、射频治疗以及中医中药等治疗方法［4］。肝转移瘤的治疗方式多样化，但大肠癌肝转移瘤确诊后仅有10%～25%的患者适合行手术切除，因此，绝大多数的生存期较短，生存率较低［5］。近年来腹腔镜引导下微波消融越来越受到临床治疗医师的重视，被广泛应用于大肠癌合并肝转移瘤的治疗，并在大量的临床研究中取得了较好的疗效。本研究发现与肝切除术相比，微波消融术治疗肝转移瘤具有诸多优势，如：腹腔镜下的微波消融术能更清晰准确的确认肿瘤范围及个数，损伤小、出血少、手术时间短、并发症较低等，并发症主要包括出血、胆道损伤、肝脓肿、肝衰竭、胃肠穿孔及胸腔积液等。现有研究资料表明，微波消融术治疗大肠癌合并肝转移瘤是安全、可行的［6］。微波消融术的治疗机制主要是利用红外线与无线电之间产生的电磁微波的热效应，其功率为55 W，频率为2450 MHz，中心区域的温度高达108℃(65～150℃)，而对其局部及边缘区域约为50℃(45～55℃)，单次消融时间为5～10 min。微波消融术的电磁波能在极短时间高频率状态下产生中心区域高温，而肿瘤组织不耐高温，可以使肿瘤组织凝固坏死，且能抑制或减少周围肿瘤的复发，且对周围正常组织的伤害较小。微波消融术目前已成为早期肝肿瘤患者首选的治疗手段，其5年生存率与肝切除术相当［7］。本研究通过对其并发症情况及1、2年的生存率进行比较研究，发现试验组患者的并发症发生率低于对照组，1年生存率高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。微波消融术适用范围广，且创伤小、安全性高、并发症少、可重复进行，术后生活质量相对较高。也可根据患者的不同制定个体化消融方式，如对于＞5 cm的病灶，可以考虑选择肝动脉栓塞化疗术联合微波消融术；对于易损伤周围的脏器的区域进行微波消融术时，可以考虑在人造腹水辅助下行微波消融术，以保护周围组织脏器等。

综上所述，腹腔镜下结直肠癌切除联合肝转移瘤微波消融术是一种可行性高、创伤小、并发症少，且可重复进行的有效治疗方法，可以延长大肠癌合并肝转移瘤患者的生存期，提高患者生活质量，有更广阔的应用前景。