Enterprise支架治疗症状性重度大脑中动脉狭窄患者的安全性及疗效

蔡楚伟 黄楚明 徐可 许楚凯 张伟杰 洪一帆

颅内动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的重要因素［1，2］。流行病学研究显示，中国人群是颅内动脉狭窄的高发人群，无症状颅内动脉狭窄发病率接近5%［3］。中国颅内动脉粥样硬化性狭窄登记(CICAS)研究［4］通过调查中国缺血性脑卒中住院患者显示46.6%患者合并有颅内动脉狭窄，其中5.16%为狭窄率≥70%的重度颅内动脉狭窄患者，多因素分析显示重度颅内动脉狭窄是导致缺血性脑卒中复发的重要因素。颅内动脉狭窄的药物治疗，华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄(WASID)研究［5］提示阿司匹林单药抗血小板治疗或华法林抗凝治疗预防重度颅内动脉狭窄患者复发效果不理想，1年复发率接近20%。颅内支架置入术与积极药物干预治疗颅内动脉狭窄试验(SAMMPRIS)研究［6］的药物组强化药物治疗，采用阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板90 d后改用单抗，1年缺血性脑卒中发生率仍有12.2%，显示药物治疗预防重度颅内动脉狭窄患者缺血性脑卒中复发效果不理想。《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2018》［7］建议，对狭窄率≥70%的症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄，强化药物治疗无效或脑侧支循环代偿不良，责任血管供血区存在低灌注的患者是血管内治疗的适应证。既往颅内动脉狭窄血管内治疗的SAMMPRIS研究［6］和后续多项针对颅内动脉狭窄的血管内治疗研究［8，9］均显示，围手术期发生缺血性脑卒中并发症主要集中在基底动脉，可能和基底动脉具有较丰富的穿支动脉有关。大脑中动脉是颅内动脉狭窄支架植入治疗的最常见部位，同时，围手术期穿支事件相比基底动脉较少。因此本研究回顾性分析Enterprise支架治疗症状性重度大脑中动脉狭窄患者的围手术期并发症发生率和半年随访支架再狭窄率和缺血性脑卒中发生率。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月～2019年6月在本院行血管内治疗的症状性重度大脑中动脉狭窄(70%～99%)患者45例，其中男29例，女16例；平均年龄(57.33±11.26)岁。患者一般资料见表1。

表1 45例患者一般资料(，n)

表1 45例患者一般资料(，n)

注：TIA：短暂性脑缺血发作

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①脑血管造影显示狭窄程度为70%～99%的大脑中动脉M1段狭窄；②双联抗血小板、降脂、控制血压、血糖等强化治疗后仍有缺血性脑卒中事件发生或脑血管造影显示美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会(ASITN/SIR)侧支循环分级＜2级；③磁共振成像证实狭窄血管供血区低灌注；④脑梗死＞2周。

1.2.2 排除标准 ①磁共振血管高分辨成像证实由非动脉粥样硬化引起的狭窄；②合并颅内肿瘤或动静脉畸形。

1.3 治疗过程及随访方案 血管内治疗患者，术前服用阿司匹林100 mg联合氯吡格雷75 mg 5 d以上，进行血栓弹力图检测，抗血小板药物的血小板抑制率在有效范围内［花生四烯酸(AA) inhibition ＞70%、二磷酸腺苷(ADP) inhibition ＞30%］。术后阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板3个月后改用阿司匹林单联抗血小板长期治疗。

血管内治疗采用全身麻醉，Seldinger法股动脉置入动脉鞘管。置鞘成功后予以50 U/kg剂量肝素静脉注射，术中每小时追加1000 U肝素。指引导管在泥鳅导丝和多功能导管同轴引导下到达颈内动脉建立通路。脑血管造影评估病变血管路径、狭窄病变长度、狭窄程度等技术参数。根据WASID法［5］进行血管狭窄程度测量；根据颈内动脉迂曲程度将血管路径分为3型［10］：1型为轻中度迂曲血管，2型为重度迂曲血管，3型为极度迂曲血管。根据病变形态分为MORI A型、B型、C型［11］。MORI A型为病变长度＜5 mm；MORI B型为病变长度5～10 mm，病变部位成角＜45°；MORI C型为病变长度＞10 mm，或病变部位成角＞90°。

采用SL-10微导管(史塞克公司，美国)配合Synchro 200 cm微导丝(史塞克公司，美国)小心通过狭窄病变处，微导管造影证实微导管置于血管真腔，交换送入Transcend 300 cm微导丝(波斯顿科学公司，美国)。选择直径为狭窄血管直径60%～80%的gateway球囊(史塞克公司，美国)进行缓慢扩张至球囊压力6～8 atm，扩张次数≤2次，球囊预扩张后送入Plus微导管(强生公司，美国)，经微导管内置入Enterprise支架(强生公司，美国)，支架长度选择原则为略大于病变长度的最短支架。血管内治疗由具有丰富神经介入治疗经验(＞50例)的术者完成。

患者术后24 h内常规行头颅CT检查，术后72 h内，常规每12小时行神经系统检查评估，若出现神经功能缺损，即刻行头颅CT检查，必要时行头颅磁功能检查评估。

对行支架置入术患者，评估术后72 h围手术期并发症，包括死亡、出血性脑卒中、缺血性脑卒中；术后每个月1次门诊复诊，评估缺血性脑卒中再发风险，若随访期间出现支架置入血管供血区新发神经功能缺损临床表现或原神经功能缺损加重，并行头颅磁共振证实存在新发脑梗死则定义为缺血性脑卒中再发。术后半年再次行脑血管造影评估支架内狭窄情况，以脑血管造影中WASID法测量支架内狭窄≥50%定义为支架内再狭窄。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 技术成功率及围手术期并发症 45例患者共置入46个Enterprise支架，其中1例患者为同时进行双侧大脑中动脉支架植入术，技术成功率100.0%。术后72 h发生围手术期并发症2例(4.4%)，2例患者均为无症状性蛛网膜下腔出血。根据MORI分型进行病变形态分类，其中MORI A型17例，发生围手术期并发症0例(0)；MORI B型16例，发生围手术期并发症1例(6.3%)；MORI C型12例，发生围手术期并发症1例(8.3%)，不同病变形态之间并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 随访结果及支架再狭窄 45例患者半年随访期间未发生缺血性脑卒中事件。24例患者术后半年行脑血管造影评估，21例患者拒绝行脑血管造影，结果显示5例患者出现支架内再狭窄，支架再狭窄率20.8%。随访患者中，MORI A型7例，发生支架再狭窄2例(28.6%)；MORI B型8例，发生支架再狭窄0例(0)；MORI C型9例，发生支架再狭窄3例(33.3%)。不同病变形态的支架内再狭窄率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

在本回顾性研究中，重度大脑中动脉置入Enterprise支架，技术成功率100.0%，围手术期并发症发生率4.4%，其中缺血性脑卒中0例，蛛网膜下腔出血2例；半年随访无缺血性脑卒中事件再发，支架内再狭窄率20.8%。2011年发表的SAMMPRIS研究［6］是第一个多中心随机对照研究，验证Wingspan支架相比强化药物治疗重度颅内动脉狭窄的安全性及长期疗效。但因术后30 d脑卒中发生率和死亡率，支架组(14.7%)相比药物组(5.8%)显著增加而提前终止。SAMMPRIS研究后的颅内动脉狭窄血管内治疗，吸取既往研究经验后进行改良。Miao等［12］于2015年发表的一项多中心注册研究，采用Wingspan自膨支架和阿波罗球囊扩张支架治疗重度颅内动脉狭窄患者，围手术期并发症发生率为4.3%。后续多项颅内动脉狭窄血管内治疗研究［13-15］均显示，采用严格的患者选择、正确的围手术期处理和术中操作策略，能显著降低颅内狭窄动脉的血管内治疗围手术期并发症发生率。本研究选择具有确切低灌注和侧支代偿不良证据的患者作为血管内治疗对象，手术时间选择急性脑梗死2周后进行，采用常规剂量双联抗血小板5 d并检测血栓弹力图达标，并且由经验丰富的术者进行手术操作，术中采用小球囊亚满意扩张，围手术期并发症发生率4.4%，显著低于SAMMPRIS研究。

既往多项研究多采用Wingspan支架作为血管内治疗置入支架，但Wingspan支架输送系统较硬，对部分血管迂曲患者，可能存在支架到位困难，而输送系统的橄榄型头端在复杂病变患者中可能增加出血风险和回撤困难［16］。Enterprise支架作为颅内动脉瘤辅助栓塞支架，具有径向支撑力小、导管内释放的特点［17］。本研究均采用Enterprise支架作为置入支架，纳入病例中极度迂曲血管的3型路径14例，技术成功率100.0%，显示其在迂曲路径的血管内治疗中，具有显著的优势。Jiang等［10］、Mori等［11］研究发现，对于病变形态MORI C型患者行血管内治疗具有较低的技术成功率和较高的围手术期并发症风险趋势。采用小球囊亚满意扩张，同时使用径向支撑力较小的Enterprise支架进行治疗，技术成功率100.0%，不同MORI分型之间并发症发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，可能和Enterprise支架为导管内释放和较低径向支撑力相关。

Mori等［11］研究发现，支架置入后1年随访，不同MORI分型的支架再狭窄率存在差异，其中，MORI A型为0，MORI B型为33%，MORI C型为100%。本研究中发现半年随访，支架再狭窄率20.8%，3种不同病变形态支架再狭窄率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，可能和Enterprise支架较低径向支撑力和术后规范强化药物治疗相关。

在半年的随访期内，无患者出现支架置入血管供血区的再发缺血性脑卒中，可能与支架置入改善灌注，术后强化药物治疗，同时定期随访增加药物服用依从性和血压、血糖等危险因素达标率增加有关。本回顾性研究作为小型探索性研究，短的随访期和未设立对照组，未能证明支架置入对预防重度颅内动脉狭窄患者脑梗死再发具有明确作用，目前仍缺乏大型前瞻性、随机、对照注册研究结果予以证实。

综上所述，对症状性重度大脑中动脉狭窄患者，采用Enterprise支架进行血管内治疗，具有高的技术成功率和可接受的围手术期并发症和支架再狭窄率。