基于中医传承辅助平台研究儿童腹泻的推拿选穴规律*

边 雷，付士芳，李荣融，任凤蛟，王艳国

（1．天津中医药大学研究生院，天津 301617；2．天津中医药大学第二附属医院推拿科，天津 300250）

儿童腹泻病是一组多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的临床常见综合征[1-2]。儿童腹泻病是儿科的常见病和多发病，其发病率仅次于呼吸系统疾病，5岁以下儿童每年平均发生3．2次腹泻[3]，如不及时治疗，易导致儿童营养不良[4]。

小儿推拿是一种传统中医外治技术，广泛应用于治疗各类儿科临床疾病。小儿推拿可用于治疗148种儿科疾病，儿童腹泻病是优势病种之一[5-6]。本团队前期检索40年来推拿治疗儿童腹泻病的临床研究文献，结果显示小儿推拿临床取穴不统一，有辨证推拿与辨病推拿两种方式，两者临床文献比例为1．1∶1，研究辨病推拿治疗儿童腹泻病的选穴规律，对小儿推拿治疗腹泻病的临床指导意义重大。

本课题组检索自1979—2019年文献中治疗儿童腹泻病的辨病推拿处方，运用数据挖掘技术系统分析辨病推拿的取穴规律，旨在拟出儿童腹泻病的推拿推荐方，为临床辨证和辨病的推拿治疗提供科学选穴依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 计算机检索中国知网数据库、万方数据库、重庆维普数据库。以“推拿”“按摩”“手法”“捏脊”“小儿”“儿童”“腹泻”“泄泻”等为关键词进行检索。检索年限设置为1979年或建库—2019年12月，共查到2 936篇文献。

1.2 选择标准

1.2.1 纳入标准 1）诊断为儿童腹泻病的临床研究。2）主要以单纯推拿治疗或结合其他方法进行治疗。3）采用辨病推拿治疗。4）选穴明确且纳入病例数≥15例。

1.2.2 排除标准 1）动物实验、综述、理论探讨等文献。2）个案报道或个人经验。3）重复发表文献仅保留年限最近的1篇，其余排除。

1.3 筛选文献与统一穴位描述 根据上述纳排标准，排除1 884篇文献后，在1 052篇推拿治疗儿童腹泻病文献中筛选出395篇辨病推拿治疗的文献，得到395条推拿处方。按照《小儿推拿学》[7]将穴位名称统一，或根据原文献作者操作描述进行统一。

1.4 处方录入及核对 由单人进行辨病推拿处方的源数据录入，后由双人分别进行核对，确保数据准确。

1.5 数据分析 运用“中医传承辅助平台”的“方剂分析”功能，对辨病推拿处方组方规律分析。首先提取全部处方，再对穴位进行频次统计，并按照从大至小的频次进行排序，结果以Excel表格形式呈现，再将0．9的置信度、68的支持度个数、支持度20%设为指标进行“组方规律”分析，最后进行“规则分析”。

2 结果

2.1 高频次穴位及使用频次统计 推拿处方：395个推拿处方中，通过“频次统计”，包含83个穴位，其中使用频率较高（频率＞20）的有21个，见表1。

表1 推拿处方中的高频穴位及使用频次Tab.1 High frequency acupoints and frequency of application in massage prescription 次

2.2 推拿处方组方规律分析 儿童腹泻推拿处方高频核心穴位组合分析 通过关联规则挖掘方法，发现有46个核心穴位组合，其中共有两穴、三穴、四穴、五穴4种穴位组合模式，对穴组数分别为22、18、5、1，见表 2、3。表 4 显示了在不同穴位组合下的的穴位关联规则。图1显示，在支持度为10%时，各穴位呈分散网络状；当支持度为20%时，穴位间联系加强，且以大肠经为核心；当支持度为30%时，显示了以脾经为中心的核心穴位组合。

3 讨论

腹泻，中医谓之“泄泻”，早在《黄帝内经》中就有“飧泄”“濡泻”“洞泄”“滑泄”等相关病名。儿童腹泻病的病因以感受外邪、饮食所伤或脾胃虚弱多见[8]。其病位在脾胃，病机关键为脾虚湿盛。《难经》曰：“湿多成五泄。”《幼幼集成·泄泻证治》记载：“夫泄泻之本，无不由于脾胃。”中医辨证分型主要有：寒湿泻、湿热泻、伤食泻、脾虚泻。中医治则以健脾化湿为主。《小儿按摩经》中记载：“大肠有病泄泻多，脾土大肠久搓摩。”

本研究分析穴位应用频次，发现频次大于20的21个高频穴位中，小儿推拿特定穴有14个，占66.67%，而排名前10位的穴位中，其中9个均为小儿推拿特定穴，占比达90%，说明在儿童腹泻病的辨病推拿处方中小儿推拿特定穴运用较多。从穴位分布来看，一半为腹部及背部穴位，其余多为手及前臂穴位。中医认为，背为阳，腹为阴；腹、脐两穴与七节骨、龟尾、脊柱3穴的配伍，体现中医注重调整阴阳平衡的治疗原则。

表2 对穴穴位模式的高频穴位组合分析（支持度个数>68）Tab.2 Analysis of high frequency acupoint combination under two acupoint modes(number of supports>68) 次

表3 多穴穴位模式的高频穴位组合分析（支持度个数>68）Tab.3 Analysis of high frequency acupoint combination under multiple acupoint modes(number of supports>68) 次

表4 不同穴位模式下推拿穴位的组合规则（置信度＞0.9，支持度＞20%）Tab.4 Combination rules of massage acupoints under different acupoint modes(conficlence level>0.9，supports>20%)

图1 推拿治疗儿童腹泻病常用穴位组合网络Fig.1 Combination network of acupoints in the treatment of diarrhea in children with tuina

常用穴位的组合网络显示当支持度为10%时，各穴位呈分散网络状，但靠近图中中心部位的12个穴位均为小儿推拿特定穴，体现了小儿推拿特定穴在小儿推拿中占主导作用。当支持度为20%时，此时中心穴位为大肠经，与其他穴位互相关联。《推拿三字经》有独取大肠经穴治疗泄泻的记载[9]，经统计大肠经是古代小儿推拿文献中应用频次最高的止泻穴位[10]，由此进一步表明大肠经为中心穴位的重要作用。当支持度上升到30%，使用频率最高的是脾经穴，最核心穴位组合按其关联度排序依次是脾经、七节骨、大肠经、腹、龟尾、脊柱。该结果表明健脾为本病治则，临床常用穴位组合主要由健脾化湿穴位与调理肠腹气机穴位配伍而成。

《小儿推拿学》“十三五”人民卫生出版社和中国中医药出版社规划教材均采用在基本方上依据中医证型进行加减，人卫版[7]基础方为止泻四法（揉龟尾、推七节骨、摩腹、揉脐）、清小肠、推大肠经；中医药版[11]为补脾经、补大肠、摩腹、揉天枢，推上七节骨、揉龟尾。以上两教材的基础方与本文辨病推拿推荐处方在穴位组成及主次存在差异。本研究中辨病推拿是依据腹泻病的最核心病机组成的处方，根据30%关联度分析，脾经位于中心，相当于方剂中“君”的作用，以健脾化湿统领全局；七节骨的关联度稍弱于脾经，为“臣”，以局部刺激直达病所；大肠经、腹、龟尾为“佐”，脊柱穴通调督脉和膀胱经的一身阳气为“使”，充分体现出脾经、七节骨、大肠经、腹、龟尾、脊柱6个特定穴君臣佐使配伍的组穴特征，以上基础方在两版教材中没有表述出严谨科学的用穴规律。在基础方中的部分穴位，有相关文献证实了其作用机制。龟尾穴在肛尾韧带中，尾神经后支及肛门神经处，约束肛门括约肌[12]。有研究表明[13]捏脊可以提高 IgG、IgA、CD4+/CD8+水平，增强儿童免疫力；刺激脊柱可直接或间接刺激到周围的植物神经，影响胃、脾、大肠、小肠等脏腑的功能活动，达到止泻目的[14-15]。本研究的推拿核心处方在实际临床操作中，医师需注意患儿年龄大小、病情轻重、体质强弱合理控制手法力量和操作时间。推拿手部穴位时需要配合介质，如滑石粉等，以免擦破皮肤。本方核心穴位以腹部和背部穴位为主，患儿过饥过饱都不利于疗效发挥，宜在饭后1 h进行推拿。

本基础方可按君臣佐使的配伍原则合理分配具体操作时间，适用于基层医疗机构的辨病推拿治疗，以及以此方为基础的不同医疗机构的辨证治疗，从而更好地为临床辨证和辨病推拿治疗儿童腹泻病提供科学选穴依据。