基于《伤寒论》临证思维的TBL教学模式在中医内科实践教学中的应用

黄晶晶，张文富，黄鸿娜

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

目前，中医内科实践教学（见习）中面临的问题主要有：①医学生初次接触患者，学习兴趣很高，但由于知识的有限性及临床患者的复杂性，传统辨证体系让实习同学茫然不知所措，辨证出现困境，逐渐导致学习兴趣和效率下降；②医学生在见习过程中，对于临证辨证（八纲、脏腑、六经辨证等）无从选择。为解决上述问题，激发医学生主动学习，笔者基于《伤寒论》临证思维以小组合作学习（team-based learning,TBL）教学模式开展中医内科学实践教学，并进行了临床教学验证［1-3］，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取在广西中医药大学第一临床医学院中医内科见习的2015级中医学本科专业医学生100人，随机分成实验组和对照组各50人。实验组男12名，女38名；对照组男14名，女36名。两组性别构成、见习前理论考试成绩及病例分析能力测试成绩比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 教学方法

1.2.1 实验组 采用基于《伤寒论》临证思维的TBL教学模式进行中医内科实践教学。由带教教师在临床见习前对见习学生进行随机分小组，每小组10人，并委任组长。先由带教老师提出与《伤寒论》相关的临床病案，如选择便秘患者为见习病例时，提示六经辨证中常见于阳明腑实证，然后分小组进行病案讨论分析，采用《伤寒论》先“辨病”后“辨证”的中医诊疗规范，即对病案中所涉及疾病按“六经病”分类后进行“六经病”的辨证，同时对照《伤寒论》条文、方药进行背诵与默写，对条文的理解和病案分析进行总结，组员互相取长补短，整个教学实践在各小组组长的组织下，经过全体组员探究→思索→交流→讨论→小结→评价→汇报→展示过程，最后由带教老师进行总结评价。期间学生完全处于主动学习的状态，带教老师仅作为指导者、帮助者、学生榜样的角色，起监控、鼓励和调控的作用，保证实践教学活动的顺利开展。

1.2.2 对照组 采用传统临床见习带教模式教学。学生到科室后，不予分组，先由带教老师根据学生所学病种选择见习病种，再让学生对患者进行临床病史采集和总结，并按传统辨证思维进行分析及汇报，最后由带教老师对见习病种的诊断治疗进行讲授为主，学生完全处于被动接纳的地位。

1.2.3 评价指标 ①考核成绩：在内科见习前后，对两组见习学生所掌握专科基础理论水平及临床病例分析能力进行测评，满分各100分。②问卷调查：对两组见习学生开展问卷调查，由学生对基于《伤寒论》临证思维的TBL教学模式在中医内科学实践教学成效进行评价。

1.2.4 统计学分析 运用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。计数资料采用χ2检验；计量资料采用t检验，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组考核成绩比较 见习前，实验组学生理论考试成绩及病例分析能力测试成绩与对照组比较无明显差异（P>0.05）；进行分组见习后，两组成绩均有提高（P<0.05），实验组学生理论考试成绩及病例分析能力测试成绩均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组考核成绩比较（分，x±s）

2.2 问卷调查结果 两组大部分见习学生（≥50%）认可基于《伤寒论》临证思维的TBL教学模式在中医内科实践教学中的应用成效，认为该教学模式对病种的学习和理解有促进作用，能提高学习主动性、积极性、自学能力和团队学习能力等［4-6］。见表2。

表2 两组问卷调查结果

3 讨论

《伤寒论》是我国第一部理法方药完备、理论联系实际的中医临床著作，该书提出的辨证论治原则和方法，为后世确立了先“辨病”后“辨证”的中医诊疗规范。基于《伤寒论》临证思维的TBL教学模式通过提前发布相关病例，使见习医学生有充裕时间查阅资料，提前讨论，使其对疾病证候、症状等理解更为深刻，学生如有疑点可针对性地重点听教师讲解，促进其更深刻地理解病种内容的疑点、难点［7］。本教学研究运用基于《伤寒论》临证思维的TBL教学模式开展中医内科学实践教学，课堂气氛较活跃，学生的学习积极性被有效调动，在进行小组讨论时，学生各抒己见，讨论热烈；在带教老师总结评价时，主要给予鼓励性及开放性评语，学生显得较为紧张和兴奋，更激发了学生的学习兴趣。可见，基于《伤寒论》临证思维的TBL教学模式能有效缓解传统课堂的紧张感，又能集中学生注意力，同时也加深了学生团结协作，最后的病史分析汇报集成了整个团队的共同智慧，且形式多样化，锻炼了学生的人际沟通能力，体现了团队合作的力量［8］。

本次课改也存在一些不足，主要体现在：①不能保证每个学生都能积极参与每次讨论，每个学生的中医理论基础参差不齐，部分学生习惯了被动灌注的传统教学模式，自主学习时不善于抓住重点，对伤寒论条文的学习针对性不足，在见习课程中便感到自信心不足，难以达到教学要求等；②基于《伤寒论》临证思维的TBL教学模式要求教师不断完善自身的知识结构，合理选取教学内容，设计具有思考价值的问题，更能敏锐洞悉学生的想法，并组织学生进行讨论，为学生自主学习、查阅文献、掌握知识的全面性，提供必要的信息和工具上的支持［9］，这对教师是一个巨大的挑战。

总之，与传统教学方式相比，基于《伤寒论》临证思维的TBL教学模式能巩固并深化学生在课堂上已学习的知识，让学生以更轻松的心态获取新知，培养学生学习经典的兴趣及运用临床的能力，提高自主学习和获取知识的能力，培养学生的人际交往能力和团队协作精神。通过设计一些与临床结合的问题，有助于学生对所学知识的深入理解和应用。该教学模式提高了临床实践见习教学的师生参与度，提高了学生的中医临床辨证论治能力、诊疗规范等综合实践能力，加速了医学生向临床医生的过渡，为培养“读经典，做临床”的高素质卓越中医类毕业生［10］提供了较好的教学模式选择。