规范化静脉胰岛素泵管理改善肝移植术后早期血糖增高的探究

王海涛，李玲，潘丽（武汉大学中南医院，武汉大学肝胆疾病研究院，武汉大学移植医学中心，移植医学技术湖北省重点实验室，湖北 武汉 430071）

近些年来，肝脏疾病患者数量越来越多，以慢 性肝炎、肝癌及肝硬化3 种病状尤为突出，而肝脏疾病晚期的有效治疗手段有且只有肝移植这一种方式［1］。肝脏是多种营养物质的代谢中枢，肝脏功能失代偿很大程度上影响机体对葡萄糖的生产和吸收利用，从而引发血糖异常。血液中浓度超过 11.1 mmol/L 时，体内组织修复缓慢，活性降低， 切口更易裂开出现感染。当持续出现高血糖时， 机体第二道防线白细胞的吞噬功能及趋化性将受到极大影响。如人体血糖浓度不稳定、上下起伏较大时，极易破坏组织细胞结构并对其功能造成损伤。大多数低血糖对身体的损害程度远远高于高血糖对身体的损伤。因此，肝移植术后早期血糖的监控成为术后护理的重点环节之一［2-3］。胰岛素是肝移植术后血糖增高唯一安全的降糖药物。而静脉胰岛素泵给药起效快，方便调节，适用于术后早期应激性高血糖治疗。然而，由于没有规范化的管理，导致患者血糖波动大，低血糖发生率高等影响患者预后情况。本文拟对武汉大学中南医院2018 年10 月— 2019 年8 月40 例肝移植术后血糖升高患者行规范化静脉胰岛素泵治疗，对比40 例未进行规范化治疗的患者血糖控制效果及并发症情况，评估规范化管理静脉胰岛素泵对肝移植患者术后疗效，为肝移植术后血糖增高管理提供新思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料： 选取本院2018 年10 月— 2019 年 8 月于我院接受肝移植术80 例为研究对象，其中男性50 例，女性30 例，年龄在18 ～ 70 岁，原发性肝癌20 例，失代偿性乙型肝炎肝硬化20 例， 急性肝衰竭18 例，胆汁性肝硬化21 例，布加综合征1 例。术后均使用甲泼尼龙、吗替麦考酚酯、 他克莫司（FK506）三联免疫抑制方案治疗，均执行术后早期禁食禁水向清淡饮食过渡。按照实施规范化静脉胰岛素泵前后，将40 例患者划入观察组：实施规范化静脉胰岛素泵管理，将40 例患者划入对照组：未实施规范化静脉胰岛素泵管理，即按照常规静脉胰岛素泵管理。纳入标准：① 成功接受肝脏移植术；② 术后均出现高血糖（＞13.9 mmol/L）； ③ 所有患者均给予静脉胰岛素泵控制血糖。排除标准：① 术前即有糖尿病病史；② 伴有心脑血管、肾、胰腺及神经系统等其他严重疾病或精神疾病患者；③ 病例资料不全者。两组受试者基线资料差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 监测血糖方式：由医生和护士根据患者病史、血糖情况等共同制定静脉胰岛素泵治疗方案，具体由管床护士执行，并详细记录。微量泵静脉持续泵入胰岛素稀释液（1 U/ml），采用规范化静脉胰岛素泵管理：当患者血糖值＞13.9 mmol/L 时，启动胰岛素泵静脉治疗。血糖值在13.9～16 mmol/L 之间，胰岛素泵静推2 ～ 4 ml，泵速为1.5 ～ 3 ml/h，1 ～ 2 h监测血糖一次，若血糖不降或升，泵速增加25% ～ 50%，若血糖降低50%，泵速减少50%；血糖值在16 ～ 20.4 mmol/L 之间，胰岛素泵静推4 ～ 6 ml，泵速为2 ～ 4 ml / h，1 ～ 2 h 监测血糖一次，若血糖不降或升，泵速增加25% ～ 50%，若血糖降低50%，泵速减少50%；血糖值＞20.4 mmol/L，胰岛素泵静推6 ～ 8 ml，泵速为3 ～ 5 ml / h，1 ～ 2 h 监测血糖一次，若血糖不降或升，泵速增加50% ～ 100%，若血糖降低50%，泵速减少50%。当血糖值＜10 mmol/L， 停止胰岛素泵。成人非妊娠性患者血糖控制目标为： 器官移植患者（糖皮质激素治疗）正常饮食的患者控制餐前血糖6.1 ～ 7.8 mmol/L，餐后2 h 血糖和随机血糖7.8 ～ 10.0 mmol/L。禁食期间血糖7.8 ～ 10.0 mmol/L。危重患者空腹血糖、肠内或肠外营养患者胰岛素治疗时7.8 ～ 10.0 mmol/L，餐后2 h 血糖和随机血糖 7.8 ～ 13.9 mmol/L［4］。

1.2.2 管理方法

1.2.2.1 血糖监测管理：当患者血流力学稳定的时候，通常采用医院病床前的快速血糖仪来得到患者血糖含量，围术期的血糖检测的标准为动脉或静脉的血气分析，当患者有贫血、低血压、高胆红素血症、组织低灌注等一系列代谢异常的情况下，指血的血糖含量并不能完全代表体内真实血糖含量，这时候应该采用动脉血气检测血糖含量；在患者患有严重低血糖症状时，这时血糖仪所测得的血糖含量往往会高于体内血糖含量，这时应与中心实验室测量的静脉血糖含量进行比对。血糖仪需定期校准［5］。 在胰岛素静脉泵入的时候，应该单独注射，不能在泵入时从该通道注射其他药物。在泵入过程中，至少2 h 监测血糖变化，以防患者出现低血糖症状［6］。

1.2.2.2 胰岛素稀释液配制：观察组和对照组统一使用胰岛素注射液（国药准字H10890001）配置胰岛素泵。配置胰岛素稀释液的时候，剂量的准确是 非常重要的，稀释液应该完全混匀才可以使用， 如若出现药物沉淀或在1 d 之内还有剩余，都必须重新进行配置［7］。

1.2.2.3 病情观察：在对患者静脉泵入胰岛素的同时，须时刻关注患者身体状况是否正常，如出现心率增快、心悸、大汗、皮肤湿冷、饥饿感等状况，须迅速做出反应，时刻防止低血糖症状的出现；在这同时，还需时刻监测血生化、血酮等指标是否正常，以防电解质与酸碱失调。与此同时，体温的监测也是非常重要的，还应时刻观察手术切口是否有红、肿、热、痛，或切口敷料有无渗血、渗液等。对于不明原因的空腹高血糖或夜间低血糖患者，应增加监测02：00 ～ 03：00 的 血糖［8］。

1.2.2.4 低血糖处理：立即停止胰岛素药物，可进 食的清醒患者立即口服15 g 的食物，15 min 后复测血糖，复测血糖≤3.9 mmol/L 重复以上处理，直至血糖＞3.9 mmol/L；对于不能口服食物的患者，应静脉推注50%葡萄糖20 ～ 50 ml；或者肌注 0.5 ～ 1 mg 胰高血糖素。15 min 复测一次直至血 糖≥5.6 mmol/L。

1.3 观察指标：通过统计患者饮食前后2 h 以及睡前血糖值、术后血糖处于正常值的时间、胰岛素日摄入量、相同时间段伤口愈合程度及痊愈时间、患者再次感染的病例数、发生低血糖的病例数等与血糖控制情况相关指标，分析规范化的静脉胰岛素泵管理优势。

1.4 统计学分析：使用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计数资料通过例 （%）来表示， 行χ2检验;计量资料用均数±标准差 （±s） 表示，行t 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

1.5 伦理学：本研究符合医学伦理学标准，得到医院伦理委员会审批（审批号：2019117）。

2 结 果

通过两组患者的血糖及其他指标来对比两组患者在院期间血糖控制情况由表1 可见，手术完成之后血糖处于正常值的时间，胰岛素日摄入量、统计 时间段伤口愈合程度及痊愈时间、患者中再次发生感染的数量、发生低血糖症状的数量等指标 见表2。

通过表1 和表2 可以得知，两组患者对比中，观察组的患者在饮食前后2 h 血糖、睡前血糖以及血糖波动水平均明显低于对照组（P ＜0.05）；每日 胰岛素摄入量、伤口愈合程度及愈合时间、院内感染发生数量、血糖达标时间、发生低血糖症状的数量均明显少于对照组（P ＜0.05）。

3 讨 论

肝移植术后血糖上升的主要原因是患者肝移植手术后的应激反应，使用免疫抑制剂及类固醇类激素药物都会让患者术后初期血糖含量上升。大量糖皮质激素的应用对机体胰岛素造成拮抗，机体 的胰岛素分泌降低，同时糖原分解及糖异生作用增强，从而使机体血糖含量升高，糖耐量降 低［9-10］。与此同时，除了高血糖外，血糖波动较大对患者身体威胁巨大，低血糖症状的出现会导致伤口感染复发，增加住院时间，长时间影响患者身体功能，甚至会出现心脑血管事件等一系列并发症的发病率，极易影响到患者的生命安全从而增加患者病死率［11］。

表1 两组患者住院期间血糖控制情况比较（mmol/L，±s)

表1 两组患者住院期间血糖控制情况比较（mmol/L，±s)

组别 例数（例） 早餐前 早餐后2 h 中餐前 中餐后2 h 晚餐前 晚餐后2 h 睡前观察组 40 7.7±2.0 8.2±1.5 7.4±1.5 8.0±1.6 7.2±1.7 8.5±1.4 9.4±2.2对照组 40 12.5±2. 5 13.1±1.6 12.8±2.3 14.6±2.1 15.8±1.4 15.9±1.7 11.1±1.6 t 值 5.187 5.346 6.200 7.809 11.531 9.543 2.109 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.038

表2 两组患者相关指标比较

本研究结果显示规范化的静脉胰岛素泵血糖管理依据量化的胰岛素用量及泵速动态调节，能有效地控制血糖值在正常水平，观察组的患者在饮食前后2 h 血糖、睡前血糖以及血糖波动水平均明显低于对照组；每日胰岛素摄入量、伤口愈合程度及愈合时间、院内感染发生数量、血糖达标时间、发生低血糖症状的数量均明显少于对照组。上述结果表明，规范化的静脉胰岛素泵管理较未规范前能更好地控制血糖，减少血糖波动，减少胰岛素使用时间和使用量，减少伤口愈合时间，降低感染发生率。 严格控制管理肝移植患者术后护理是预防血糖异常的关键环节之一。相比于常规静脉胰岛素静脉治疗，规范化的微量泵胰岛素静脉给药治疗在肝移植术后早期控制血糖增高、减少血糖波动、预防低血糖，促进术后恢复等方面具有显著优势，为肝移植术后血糖管理提供新思路。