专科护士主导的多学科团队模式在成人DCD肾移植术后管理中的应用分析

李烟花，曹洁，陆小英，孟宪丽（海军军医大学附属长海医院器官移植科，上海 200433）

肾移植是治疗终末期肾病最有效的治疗方 法［1］。自2015 年来心脏死亡器官捐献（donation after cardiac death，DCD）成为肾移植最主要的供体来源，移植后肾功能恢复较亲属移植受更多因素的影响。术后的系统维护与团队管理对患者生命质量、康复进程与预后疗效有着至关重要的影响。随着医学模式向以患者为中心转变，多学科团队 （multidisciplinary team，MDT）已广泛应用于慢病管理、癌痛治疗等领域，为患者提供全方位、专业化、规范化的诊治策略［2］。护理人员作为患者治疗与康复的全程参与者和直接照顾者［3］，在MDT 中具有重要作用，特别是在某些特殊或者专门的护理领域具有较高水平和专长的专科护士中表现更为突 出［4］。多学科护理团队是在MDT 应用过程中产生的与之相适应的工作模式，它聚集各学科护士优势对患者进行全方位综合护理［5］，随着护理专业化的不断深入，多学科护理团队在国内正逐步发展，本中 心借助医院专科护士全面发展的平台，于2018 年 3 月在成人DCD 肾移植术后管理中运行以专科护士为主导的MDT 模式，取得一定成效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2017 年9 月— 2018 年2 月在本科室某主诊组行DCD 肾移植的成人患者57 例 为对照组，其中男性30 例，女性27 例，平均年龄为（42.88±8.31）岁。选取该主诊组2018 年3 月— 2018 年8 月行DCD 肾移植的成人患者61 例为观察组，其中男性31 例，女性30 例，平均年龄为（41.39±9.05）岁；纳入标准：① 术后意识清楚，沟通无障碍；② 首次行DCD 肾移植成人患者； ③ 知情同意，自愿参加该研究。排除标准：① 排除严重精神疾病或意识障碍；② 术后病情须行其他外科手术患者。两组患者在年龄、性别、社会支持、发病原因、手术方式方面差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组：实施肾移植术后常规护理，即术后责任护士给予病情观察、心理护理，注意并发症的预防，期间贯穿阶段性的健康教育。

1.2.2 观察组：实施专科护士主导的MDT 护理 模式。

1.2.2.1 组建MDT护理小组：以护士长为总负责人，组建由移植医生2 名、移植护士2 名、随访护士 1 名、血透专科护士、腹透专科护士、糖尿病专科护士、经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central venous catheters ，PICC）专科护士、营养专科护士各1 名的MDT 护理小组。由护士长担任组长统筹管理并考核实施效果，移植医生负责医疗方案的制定，2 名移植护士为高年资临床护理组长，负责及时跟踪患者病情并反馈信息，各专科护士提供护理会诊与技术支持，随访护士负责人员沟通与资料汇总。小组组建微信群，便于群内沟通。

1.2.2.2 MDT 模式实施具体流程：① 护理问题评估：2 名移植护士负责收集患者资料，完善护理评估，预警主要的护理问题。② 床旁联合查房：每周一组织MDT 小组成员床旁联合查房，由移植护士负责汇报病情。③ 会议制定计划：召开MDT 小组会议由移植医生讲解治疗方案，移植护士汇报患者预警护理问题，经小组讨论确定干预计划。 ④ 实施干预方案：在实施过程中遇到的专科护理问题，由相关专科护士指导并参与处置，移植护士监督护理工作的执行情况，并将患者的动态信息及时传达至MDT 小组。如遇病情变化引起治疗方案改变，小组及时调整护理方案。实施过程中，专科护士协同科内护士每周召开健康教育讲座，相关宣教视频在病房内滚动播放，以提高患者护理配合度。⑤ 质控效果评价：专职随访护士将每月出院患者MDT 记录整理汇总，经小组讨论、分析有效解决护理问题的案例经验，汇编成临床工作持续改进方案册。⑥ 除以上常规工作流程外，在遇危急病情变化时由腹透护士、血透护士、PICC 专科护士与器官移植护士组成快速反应团队，通过电话沟通，协调专科护士本人或所在科室人力参与紧急救治，为病情逆转赢得时间。

1.3 评价指标

1.3.1 导管护理相关并发症发生率：制定肾移植患者术后PICC 置管、血透患者中心静脉导管、腹膜透析置管3 类特殊导管护理评估单，分别统计两组患者各类导管发生感染、出血、堵塞、导管移位等护理并发症的情况。

1.3.2 中文版器官移植患者症状发生和症状困扰量表（中文版MTSOSD）：肾移植受者往往存在较为复杂的症状［6］，中文版MTSOSD 用来评估各种移植术后患者免疫抑制治疗不良反应的发生和症状困扰程度，量表共59 个条目，为同一维度，各条目分别测量一种症状的发生频率及该症状对移植受者的困扰程度，均采用5 级评分，分值为0 ～236 分。 总分值越大分别表示症状发生越多见，症状带来困扰越大。本研究分别测量两组患者入手术室前及术后10 d 的分值情况，量表信效度Cronbach’s α系数分别是0.897（症状发生情况）和0.919（症状困扰情况）。

1.3.3 肾移植术后护理质量质控表：依据自制的肾移植术后护理质量质控表单从基础护理落实率、 并发症预警正确度、感染防控措施到位情况、 健康教育掌握度及患者对护理工作满意度五方面评估。细化成27 项，每方面总分为18 分，分值越高， 表示护理质量质控分越高。

1.4 统计学分析：采用SPSS 22.0 统计软件对数进行分析，计量资料以（±s）形式表示，采用t 检验， 计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 表示差异有统计学 意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后导管护理相关并发症发生情况比较（表1）：对两组患者术后导管护理相关并发症统计分析，发现观察组并发症发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。

2.2 两组患者术后症状发生和症状困扰程度比较 （表2）：干预后两组患者在术后经历的如手脚发热、肌肉无力、入睡困难等不适症状总分及症状困扰程度评分观察组明显低于对照组，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。

表1 两组患者术后导管护理相关并发症发生率

2.3 两组患者术后护理质量评估（表3）：对两组患者术后护理质量评估比较，主要包括基础护理落实率、并发症预警正确度、健康教育掌握度、感染防控措施到位情况、护理满意度评估，发现观察组护理质量得分明显高于对照组。

3 讨 论

3.1 专科护士主导的MDT 模式减少肾移植术后并发症的发生，为患者提供更专业的临床护理。肾移植术后的诊疗过程融合了多学科的医疗护理技术需求。PICC 置管、血透患者中心静脉导管、腹膜透析置管是肾移植患者术后3 类特殊导管，其常见并发症如感染、出血、堵塞、导管移位的发生情况与专科护理水平有紧密联系，是术后护理质量的体现之一。研究结果可见，MDT 模式中引入PICC 专科护士、血透专科护士、腹透专科护士能有效减低术后导管维护相关并发症发生率。同样专科护士在移植术后血糖调控、营养支持、伤口护理中发挥着巨大作用。MDT 小组通过准确预警患者潜在的并发症，快速落实针对性干预措施，全程评估其症状与需求，为患者提供更专业、多层次的护理服 务［7］，在促进临床护理安全的同时也提升了患者治疗的信心。

表2 两组患者症状发生和症状困扰程度比较（分，±s）

表2 两组患者症状发生和症状困扰程度比较（分，±s）

症状发生总分 症状困扰总分术前 术后10 d 术 前 术后10 d观察组 57 101.23±11.08 40.37±9.57 99.30±11.03 36.77±10.28对照组 61 100.04±11.04 50.06±10.82 101.38±10.94 53.77±12.37 t 值 0.581 -5.163 -1.028 -8.142 P 值 0.563 ＜0.001 0.306 ＜0.001 组别 例数（例）

表3 肾移植术后护理质量质控评估表（分，±s）

表3 肾移植术后护理质量质控评估表（分，±s）

组别 例数（例） 基础护理 并发症预警 感染防控 健康教育 护理满意度观察组 57 15.21±1.87 14.50±2.13 16.12±1.51 15.35±1.61 16.22±1.58对照组 61 16.49±1.30 16.28±1.35 16.75±1.02 16.37±1.37 16.87±0.86 t 值 -4.278 -5.385 -2.605 -3.674 -2.739 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.010 ＜0.001 0.007

3.2 专科护士主导的MDT 模式改善患者术后症状经历体验，对患者采取个体化干预方案。研究结果显示肾移植术后患者普遍经历着多个症状的困扰，观察组术后主要症状经历及困扰程度均较对照组低，且差异具有统计学意义。这与国外研究报道每个移植受者经历0 ～22（7±5.2）个症状情况一 致［8］，只是症状发生的频率或症状对受者的困扰程度不同。Karam 等［9］研究发现，相比较于肝移植和心脏移植受者，肾移植受者的症状经历对生活质量的影响最大。MDT 小组通过预防并发症的发生，能较早缓解患者症状性经历。同时作为临床组长的移植护士凭借其丰富经验可以综合评判患者症状性经历，挖掘潜在的护理问题，有利于MDT 小组制定个体化干预方案，提升患者舒适护理体验，改善其术后生命质量。

3.3 专科护士主导的MDT 模式提升护士专科能力，促进护理质量的改进。围术期护理质量直接影响患者的预后［10］。MDT 护理小组的介入促进了责任护士并发症预警能力、感染防控意识、护理满意度等方面的提升，推动护理质量的持续改进。在MDT 小组成员指导下，责任护士对诊疗方案有更强的参与感与把控度。专科护士在为患者实施治疗、 护理、健康教育过程时对责任护士也进行指导、 培训，保证患者日常同样得到专业的护理。医护协作处理的问题因为MDT 护理小组的加入更快捷得到解决，增强了医护协作力度。特别在术后突发高血钾、容量负荷过重引发心衰等病情变化时，MDT小组立即启动快速反应团队实施紧急救治，缩短沟通协调时间，保障抢救措施快速执行。

护理人员在多学科协作中的作用日益重要［11］，专科护士甚至可以独立应对与解决临床专业化问题，充当医生、护士、患者/家属的咨询者、教育者、多学科协调者［12］，在MDT 模式中发挥重要作用，因此，专科护士主导的MDT 模式有较大的发展空间。但本研究中专科护士主导的MDT 模式缺乏健全的考核与评价机制，仅靠职业情感因素与对专业发展的探索热情自愿组成团队，且小组成员未纳入心理学专科护士、专业理疗师，存在一定缺陷。今后，我们将继续探索有利于专科护士主导MDT 模式发展的管理制度、流程优化、绩效激励等方面的内容。