肾移植患者术后的抑郁情况分析及其影响因素

肖盼盼，刘佳，刘立芳，吴小霞，王志敏，刘敏，谢建飞（中南大学湘雅三医院护理部，湖南 长沙 410013）

大部分终末期肾病患者需要接受长期透析以维持生命，但给患者的日常生活带来了各种限制。因此，透析患者的生活质量差，抑郁发生率高达70%［1-2］。目前，肾移植是终末期肾病最有效的治疗方法。与透析相比，它能够明显改善临床症状与生活质量，并能缓解透析带来的生活限制［3］。然而，患者在移植后也面临着新的挑战，如长期服用免疫抑制剂、排斥反应和感染等并发症。研究发现， 肾移植术后患者的抑郁发生率为25% ～ 45%［4-5］，中重度抑郁发生率为7.6% ～ 23.7%，且持续存 在［4，6-7］。经济状况、排斥反应、康复知识缺乏、对未来生活的不确定等是患者移植术后近期发生抑郁的危险因素［6］。研究表明，移植后抑郁不仅影响患者的心理健康和生活质量，还与患者一些生理指标的变化相关，如血红蛋白和血肌酐水平［8］。多项研究发现，移植后抑郁症状还与肾移植后不良预后相关，包括未坚持免疫抑制剂治疗、移植肾存活期和全因死亡等［3，9］。因此，检测和治疗移植后抑郁在临床上应是一个重要事项。尤其对于维护患者健康的护士来说，他们不仅应关注护理质量，还需重视患者在院期间及出院后的心理健康，真正满足患者的照护需求。国内相关研究多为横断面调查研究［5，9-10］，缺少关注移植术后抑郁水平变化的纵向研究。本研究旨在调查肾移植患者近期抑郁症状的发生率、动态变化情况及其影响因素，为临床护士制定有针对性的干预策略提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：采用方便抽样的方法，选取2018 年 8 月— 2019 年1 月在中南大学湘雅三医院和南华大学附属第二医院2 个移植中心住院的135 例肾移植患者为研究对象。所有患者均自愿参与本次研究，并签署知情同意书。入组标准：① 年龄≥18 岁；② 即将接受肾移植手术；③ 意识清楚，无认知和沟通障碍；④ 自愿参与本研究。排除标准：① 临床诊断为重大精神疾病；② 存在认知障碍；③ 合并终末期疾病或病情不稳定的患者。

1.2 测量方法

1.2.1 一般资料调查表：自行设计，包括人口社会学资料（如年龄、婚姻、学历等）和疾病相关资料（如并发症、移植次数、供肾来源、透析类型等）。

1.2.2 血液学指标：所有的血液学指标均来源于患者在院期间的住院病历，以及患者定期来本院肾移植随访门诊登记的随访病例，包括血红蛋白和血肌酐。参考Jones 等［11］的文献，将贫血界定为血红蛋白数＜120 g/L（男性）和＜110 g/L（女性）。

1.2.3 抑郁自评量表［12］（self-rating depression scale， SDS）：该量表用于评估患者的抑郁情绪水平， 可分为4 个因子，即情感症状、躯体症状、精神运动性障碍及心理障碍。SDS 共20 个条目组成，其中，情感症状包括1、3 条目；躯体症状包括2、4 ～10 条目；精神运动性障碍包括11、12 条目；心理障碍包括13 ～20 条目。采用Likert 4 级评分法，从“很少时间”到“大部分时间”依次计1 ～ 4 分。总粗分为量表的各条目得分累计之和，标准分为量表的总粗分×1.25。结果以标准分的50 分作为分界值，50 ～59 分为轻度抑郁；60 ～69 分为中度抑 郁；≥70 分为重度抑郁。该量表的Cronbach’s α值为0.847。

1.3 调查方法：利用调查工具分别在研究对象接受移植手术前（T0）、术后1 个月（T1）、术后2 个月（T2）、术后3 个月（T3）进行调查，T1、T2、T3 的资料通过患者定期至移植随访门诊随访时收集。向研究对象解释研究目的及过程，获取知情同意书。由研究者或经过培训的护士发放问卷，采用统一指导语，讲解问卷的内容及填写方法，并当场回收，如有填写不全请研究对象补充。

1.4 伦理学：本研究符合医学伦理学标准，得到中南大学湘雅三医院伦理委员会审批（2018-S057）。

1.5 统计学方法：采用SPSS 19.0 软件分析数据，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用例数和百分比表示。采用重复测量方差分析比较T0、T1、T2 和T3 这4 个时间点抑郁水平、血红蛋白、血肌酐测量结果的差异，并使用最小显著差法（LSD）对4 次测量指标结果进行两两比较。利用广义估计方程确定抑郁的影响因素。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究对象一般情况：T0 时共纳入135 例患者，T1 失访2 例：1 例联系不上，1 例外地随访； T2 失 访3 例：1 例 拒 绝 随 访，2 例 外 地 随 访； T3 失访2 例：1 例因肺部感染死亡，1 例外地随访。全程参与者共计128 例，平均年龄为（42.10± 11.30）岁，体重指数（body mass index，BMI）为（22.33±3.30）kg/m2，其余资料详见表1。

表1 研究对象的一般情况（n ＝128）

2.2 抑郁水平、血红蛋白、血肌酐变化情况：T0、T1、T2、T3 4 个时间点的肾移植患者中抑郁发生率分别为91.6%、53.9%、41.4%、44.5%。其中中重度抑郁发生率分别为54.6%、21.9%、12.5%、7.8%。 T0 时肾移植患者SDS 得分最高（60.14±8.440）分，T3 时得分最低（48.79±7.992）分，仍显著高于我国常模（41.88±10.57，t ＝9.780，P ＜0.001）［6］。重复测量方差分析显示，肾移植患者4 个时间点抑郁得分差异有统计学意义（P ＜0.001）。LSD 两两比较发现，T0-T1、T0-T2、T0-T3、T1-T3 抑郁得分差异有统计学意义（P ＜0.01）。T0、T1、T2、T3 4 个时间点的肾移植患者贫血发生率为89.1%、75.0%、46.1%、 25.0%，T0、T1、T2、T3 4 个时间点的肾移植患者血红蛋白和血肌酐水平差异有统计学意义（P ＜0.001）。血红蛋白水平随时间变化逐渐上升，血肌酐水平随时间变化逐渐下降。结果详见表2、表3。

表2 患者抑郁水平、血红蛋白、血肌酐变化情况（n ＝128，±s）

表2 患者抑郁水平、血红蛋白、血肌酐变化情况（n ＝128，±s）

变量 SDS 标准分（分） 血红蛋白（g/L） 血肌酐（μmol/L）T0 60.14±8.440 101.17±15.610 940.59±277.467 T1 51.12±9.092 105.55±10.900 128.01±128.212 T2 49.55±8.597 115.08±11.613 115.28±121.150 T3 48.79±7.992 120.46±11.169 107.56±97.139 F 值 34.094 77.697 408.556 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 抑郁的影响因素：广义估计方程分类变量赋值见表4。广义估计方程分析结果显示，移植后时间、学历和血红蛋白水平是影响抑郁水平变化的因素，结果详见表5。

3 讨 论

3.1 肾移植患者术后近期普遍存在抑郁症状：本研究发现肾移植患者术前和移植术后1、2、 3 个月抑郁检出率分别为91.6%、53.9%、41.4%、44.5%。中重度抑郁检出率分别为54.6%、21.9%、12.5%、7.8%。随着时间的变化，抑郁得分在手术、治疗、康复过程中有一定差异，除术后1、 2 个月和2、3 个月外，抑郁得分差异均有统计学意义。说明终末期肾病患者的抑郁症状随移植手术而逐渐改善，在术后1 个月改善效果最明显，与国内外其他相关研究一致［6，13-14］，原因除与移植手术改善患者的临床症状相关外，还可能与患者的心理暗示有关。本研究术后1、3 个月抑郁检出率比张佩芳等［6］的研究结果高（53.9% 比36.09%，44.5%比27.55%），中重度抑郁所占比例也均偏高，其原因为学者研究中的患者在等待肾源过程中接受了早期护理干预，具体干预内容包括综合性心理干预、社会支持、知识宣教等。由此可见，在等 待肾源期间对患者进行心理护理能够在一定程度上缓解肾移植术后患者近期的抑郁水平。尽管 大部分患者的抑郁症状在移植术后有所改善，仍有一定比例的患者存在中重度抑郁症状，护士应予以重视，及时关注患者的心理变化，找到其影响因素，有针对性地提供心理护理，以更好地提高护理质量与品质。

表3 患者抑郁水平、血红蛋白、血肌酐的多重比较（n ＝128）

表4 广义估计方程分类变量赋值

表5 患者抑郁影响因素的广义估计方程分析结果

3.2 肾移植患者术后近期抑郁的影响因素

3.2.1 性别、年龄、学历、婚姻：广义估计方程显示，与具有硕士及以上学历的患者相比，具有高中和大专/本科学历的患者的SDS 得分越低，即抑郁水平越低。这与陈杰翔等［15］的研究结果一致，可能与高学历的患者对手术期望值过高，心理压力较重，易发生心理冲突和应激，从而导致抑郁程度较高。陈杰翔等［15］的研究还表明，女性和大于30 岁的中年人抑郁程度越高，本研究未发现此结果，可能与研究设计方法不同有关，本研究采用纵向研究设计，并利用广义估计方程进行分析，考虑了时间对患者抑郁变化的影响，增加了结果的可信度。广义估计方程可以充分地解决纵向数据的相关性，减少信息损失［16］。本研究未发现婚姻状态是肾移植近期患者抑郁的影响因素，而Akman 等［17］的研究表明，已婚患者在肾移植近期发生抑郁的可能性较单身患者低，可能是由于配偶的社会心理支持作用。因此，护士应重点关注单身患者在肾移植前后的心理变化，为患者提供足够的社会和心理支持。

3.2.2 肾移植后时间：随着移植时间的延长，患者 的抑郁水平动态变化，这与张佩芳等［6］的研究结果相似。移植前患者的抑郁水平最高，与终末期肾病患者需要接受长期透析有关，透析给患者的工作、学习、社会活动等带来了各种限制，此外，尿毒症和长期透析还可引起相关躯体并发症，如脸色发黑、 皮肤瘙痒等，进一步加重了患者的抑郁症状，患者的生活质量差。在接受移植手术后，此时患者的躯体症状明显好转，生活质量有所提升，心理状况得到部分改善。

3.2.3 血红蛋白：肾移植患者术后T1、T2、T3的贫血发生率分别为75.0%、46.1%、25.0%，与Pascual 等［18］的研究结果相似，但与Huang 等［19］的研究有差异，其研究结果表明肾移植术后的1、3 个月贫血率分别为84.3%、39.5%，这可能与贫血标准、地区、样本量不同有关。本研究结果还显示，血红蛋白与抑郁水平呈负相关，这提示肾移植近期患者贫血情况的好转可以降低患者的抑郁水平，与Zelle 等［20］的研究结果相似。移植后贫血（post-transplantation anemia， PTA）是肾移植患者中的常见并发症，尤其在移植早期，影响因素包括围术期失血过多、急性排斥反应、移植肾延迟恢复以及药物导致的骨髓移植等［21］。贫血常引起乏力、食欲不振、头晕等症状，导致患者运动耐受性下 降［22］。Zelle 等［20］的研究发现，低体力活动是肾移植患者抑郁发生的一个独立危险因素，抑郁患者的肢体活动水平低，更有可能饮用过量酒精，易导致移植肾功能下降，反过来又会加重患者的抑郁水平，从而陷入不良循环，影响患者转归。此外， 贫血引起的皮肤症状（如脸色发黑、皮肤瘙痒）也是影响患者心理状态的重要因素［23］。肾移植后肾功能逐渐恢复，促红细胞生成素分泌增加，贫血情况逐渐好转，患者的肤色发生明显改善，可能提高患者的自我形象，抑郁水平逐渐降低［24］。因此， 护士可以通过动态观察患者的贫血情况来推测患者的抑郁风险。对于移植术后贫血程度加重的患者，护士应意识到心理护理的重要性，必要时将患者转介至心理科就诊。

肾移植患者术后近期普遍存在抑郁症状。研究 表明［25］，抑郁症状使患者移植后死亡风险增加65%。尽管相关机制尚不清楚，但抑郁可能导致患者术后服用免疫抑制药物依从性低下。此外，抑郁与不良的生活行为密切相关，如饮食、锻炼、药物使用等，这都会增加患者的病死率，影响患者转归。而患者转归是衡量医疗和护理服务绩效的一项重要评价指标［26］。作为1 名移植科护士，不仅要关注患者移植后的躯体症状改善情况，还应特别注意监测和治疗移植后患者的抑郁情况，及时发现患者抑郁发生的影响因素，通过提高护理质量，减轻患者负性情绪，以间接地降低其不良行为，提高患者预后，促进患者的良性转归。

4 小 结

综上所述，肾移植术后近期患者普遍存在抑郁症状，且抑郁水平是动态变化的。在接受肾移植后的1 个月内，患者的抑郁症状改善最明显。同时还发现硕士学历、低血红蛋白水平的患者抑郁水平较高。分析抑郁的影响因素，可以预测抑郁的发展轨迹，提示护士应重点关注那部分人群，有助于护士为患者提供针对性的干预策略和心理护理，更好地提高护理质量，从而间接地提高患者的满意度和依从性，改善患者生存质量。将来的研究应扩大样本量，收集全国范围内的肾移植患者术后近期抑郁水平的资料，使研究结果得到进一步验证和推广。