隧道式尿管外固定法与系带式尿管外固定法的比较

施丽莎 王怡 黄静

摘要：目的  探讨隧道式尿管外固定法与系带式尿管外固定法在泌尿外科手术后患者的安全性、舒适度及护士操作体验的差异。方法  对2017年3～5月我院收治的择期手术患者48例作为研究对象。采用随机数字表法分为隧道式组23例和系带式组25例。比较两组尿管移位、漏尿、皮肤不良反应、膀胱刺激征发生情况、初次为患者粘贴固定装置、初次粘贴24、48、72 h内、拔管前患者舒适程度、不同装置制作的时间及操作的省力程度。结果  系带式组装置更换频率为40.00%，尿管发生正向移位的比率为8.00%，初次粘贴48 h内患者使用舒适度为0（0，1），分别低于隧道式组的73.91%、39.13%、0（0，0），差异均有统计学意义（P<0.05）;系带式组装置制作时间为（0.48±0.15）min，长于隧道式组的（0.37±0.12）min，差异有统计学意义（P<0.05）;系带式组尿管外固定装置省力程度低于隧道式组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  隧道式适用于留置尿管时间少于48 h、非经尿道手术者，使用更省时省力;系带式有助于患者下床活动，固定更加安全，适用于经尿道手术或留置尿管时间较长者。

关键词：隧道式尿管外固定法;系带式尿管外固定法;尿管移位

中图分类号：R472.9+2                               文献标识码：A                               DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.11.058

文章編号：1006-1959（2020）11-0175-05

Abstract：Objective  To explore the difference between the safety and comfort of the tunnel urethral external fixation method and the lace-up urethral external fixation method for patients after urological surgery.Methods  A total of 48 patients undergoing elective surgery in our hospital from March to May 2017 were selected as the research object. Using random number table method， it was divided into 23 cases in tunnel group and 25 cases in lace group. Compare the two groups of urinary catheter displacement， urine leakage， skin adverse reactions， bladder irritation signs， the first time to attach the fixation device to the patient， the first time within 24， 48， 72 h， the patient's comfort level before extubation， and the time of making different devices And the degree of labor-saving operation.Results  The replacement frequency of the lace-up device was 40.00%， the rate of positive displacement of the urinary catheter was 8.00%， and the patient's comfort level within 48 h after the initial application was 0（0，1）， which was lower than 73.91% of the tunnel-type ， 39.13%， 0 （0， 0）， the difference was statistically significant （P<0.05）; the production time of the device of the lace-up group is （0.48±0.15） min，longer than the tunnel group （0.37±0.12） min， the difference was statistically significant（P<0.05）; the effort of the external ureteral fixation device of the lace-up group was lower than that of the tunnel group， the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion  The tunnel type is suitable for patients with indwelling urinary catheter for less than 48 h and non-transurethral surgery， which saves time and effort; the lace-up type helps patients get out of bed and the fixation is safer， suitable for transurethral surgery or indwelling urinary catheter Longer time.

Key words：Tunnel external fixation method;Lacing external fixation method;Urinary tube displacement

留置导尿术作为一项基础护理操作技术被广泛用于泌尿外科围手术期患者，其适应症包括尿潴留或尿路堵塞，危重患者的精确尿量监测，部分手术的围手术期及长期卧床的临终患者[1]。对于需要用导尿管暂时支撑尿道甚至替代尿道功能的患者，保持尿管妥善固定、引流通畅等具有重要意义。目前临床上仅用膀胱内留置水囊作为导尿管的唯一内固定的现象普遍存在[2]，但有研究表明当患者下床活动或者尿管有不同程度的移动时，如果缺乏妥善固定，会造成损伤尿道、膀胱黏膜，引起血尿、漏尿，甚至发生尿管意外脱出等现象[3]。使用不恰当的尿管外固定装置亦会出现血尿、尿道口红肿及分泌物结痂[4]。因此，选择恰当的留置尿管外固定方式对于患者整体管路护理的安全性、舒适度均有重要意义。目前有许多新型尿管外固定方式在患者安全性、舒适度都优于传统的高举平台法（使用胶带、安全型别针或缝针，或使用附带粘性底板，或无粘性的尼龙搭扣和条带的固定装置）[4]，其中较新颖的隧道式尿管外固定方式能有效减少非计划拔管的发生，降低尿道损伤及患者的不适感[5]，系带式固定方法可有效减少因外力牵拉致尿道粘膜损伤的发生，使患者安全性增加[6]。以上2种固定方法与传统固定方法之间的比较研究已经比较充分，然而隧道式尿管外固定法与系带式尿管外固定法之间的互相比较的研究较少。本研究选择我院收治的择期手术患者为研究对象，探讨隧道式尿管外固定法与系带式尿管外固定法在泌尿外科手术后患者的安全性、舒适度及护士的操作体验，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选择2017年3～5月北京市某三级甲等综合医院泌尿外科收入的择期手术患者。患者知情并同意配合参与本次研究。纳入标准：入院后因疾病治疗或者手术需要导尿者，导尿管统一采用巴德厂家，型号：22hr-26hr，采用统一的导尿术进行导尿，入院后需要留置导尿管至少24 h以上者。排除标准：①泌尿系统感染、免疫缺陷性疾病病史者;②尿失禁者;③留置导尿管过程不顺利（非一次性导尿成功）或有出血者。共纳入56例研究对象，根据随机数字信封分为隧道式组29例，系带式组27例。其中隧道式组失访6例，实际入组23例;系带式组失访2例，实际入组25例，两组失访率比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，两组一般资料比较见表1。

1.2方法

1.2.1隧道式尿管外固定法  隧道式尿管外固定装置制作方法[5]：将3M 加压固定带沿背面为1 cm2的正方形网格剪成长7 cm，宽5 cm 的长方形，从长方形的宽边各沿中线剪开2 cm，再以2个宽边的小开口为中线各竖剪1 cm，裁剪完成后展开备用，见图1。留置导尿管后，绕过患者大腿前方预留适当的长度悬挂于床边[9]，将裁剪好的隧道式3M加压固定带中间完整部分去除离型纸后在患者的大腿内侧形成一隧道平行包裹尿管Y处上方适当距离，两边开口部分去除离型纸后重叠平贴在患者大腿皮肤上，见图2。

1.2.2系带式尿管外固定法  系带式尿管外固定装置制作方法[6]：剪裁出规格为5 cm×3 cm的3M胶带，中间对折，取折痕3等分点，在距离左右边缘各1 cm处延胶带开口方向，剪0.3 cm;取一截长约15 cm，宽约0.5 cm的扁纱带，用扁纱带穿过胶布的两个洞，见图3。粘贴时撕去贴纸，粘贴在大腿内上合适部位，然后在导尿管Y形头处打一活结固定，见图4。

1.3评价指标和工具

1.3.1安全性观察指标  ①当出现以下情况之一時更换固定装置：○a患者主诉任何不适;○b发生肉眼可见的皮肤不良反应;○c尿管引流不通畅;○d固定装置不完好（即固定装置有脏污、起皱褶或脱落的现象）;○e责任护士则需为患者更换新的固定装置;②尿管移位距离：留置尿管后使用的皮尺（得力牌，规格：1.5 m）测量Y形分叉处到患者尿道口的距离，即外露橡胶尿管的长度，后续测量值均与初始测量值相比较，差值为正数即为正向移位（体外方向），反之则为负向移位（体内方向）;③漏尿现象：即非尿失禁且留置导尿管的情况下有尿液从尿道口溢出的现象[8];④皮肤不良反应：粘贴固定装置处的皮肤发生瘙痒、红肿，患者大腿有尿管压迫痕迹等症状[6];⑤尿管引流不畅现象：尿袋内无尿液排出或一定时间内引流尿量与入液量、病情不符，清醒患者有尿急和下腹部胀痛主诉，触诊可及充盈的膀胱[7];⑥膀胱刺激征：留置尿管患者发生膀胱刺激征区别于无留置导尿管的患者，尿道疼痛程度标准参照WHO疼痛分级标准：零级无任何不适;1级轻微不适，但能忍受;2级明显不适，有尿急、尿痛，不能忍受;3级严重不适，大叫大喊，烦躁不安，心率加快，血压升高[10]。

1.3.2舒适度观察指标  患者主观视觉模拟评分[11]：患者于初次粘贴固定装置与之后的24、48、72 h及拔管前评价留置尿管期间自己活动、休息时的管路舒适度，最舒适为0分，最不舒适为10分，评分越低舒适度越高。导尿管拔管指证参考：①每日评估尿管留置的必要性，尽早拔除无需留置的尿管;②采用护士主导的尿管拔除提示信息系统及医嘱终止系统;③拔管前应进行膀胱功能训练;④除非具有临床指征，否则尿管拔除后不应常规使用抗菌药物来预防尿路感染;⑤尿管拔除后应密切关注患者排尿功能的恢复情况[12]。

1.3.3护士操作体验评价  ①装置制作时间的评价：统计护士制作每个装置的时间;②护士操作省力程度的评价：每次完成固定装置的操作后护士从“非常省力、省力、一般、不省力、非常不省力”中做一评价，采用Likert5级评分（5分为非常省力，4分为省力，3分为一般，2分表示不省力，1分为非常不省力）。分数越高，表示该操作越省力。

1.4统计学方法  采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料中正态分布资料用（x±s）描述，偏态分布资料用四分位数M（P25，P75）描述;计数资料用（n，%）表示。年龄和装置制作时间比较行t检验，一般资料、护士操作体验评价、最大尿管位移距离、膀胱刺激征、患者舒适度评价采用秩和检验，其余安全性指标均采用？字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组安全性指标结果比较  系带式组发生正向移位的比率低于隧道式组，差异有统计学意义（？字2=5.634，P=0.032），发生两种方向移位比较，差异有统计学意义（？字2=5.103，P=0.049）;隧道式组和系带式组未发生移位的比率和发生负向移位比率比较，差异无统计学意义（？字2=0.315，P=0.687）;两组固定装置更换率比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组尿管最大移动距离漏尿现象、发生皮肤不良反应现象、尿管引流不畅现象、发生膀胱刺激征的程度比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2两组舒适性指标比较  隧道式组初次留置尿管、留置尿管后48 h内、拔管前舒适度高于系带式组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组留置尿管后48、72 h舒适度比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3护士操作体验评价  隧道式组尿管外固定装置制作时间为少于系带式组尿管外固定法，差异有统计学意义（P<0.05）。部分护士在完成一次操作后忘记填写本次操作省力评价，部分数据缺失。隧道式组初次固定后评价人数23人次，更换装置25人次，其中17人更换过固定装置，部分患者会更换多次），数据缺失13人次，因此实际评价是35人次。系带式组初次固定后评价人数25人次，更换装置15人次（10人更换过固定装置，部分患者会更换多次），数据缺失1人次，因此实际评价是39人次。隧道式组省力程度高于系带式组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3讨论

3.1两种尿管外固定方式的安全性和更换频率的比较  本研究发现，系带式尿管外固定方式尿管更不易滑动，装置更换率较低，更安全。系带式尿管外固定方式固定更牢靠，隧道式固定的尿管向体外滑动的倾向更大，这一结果与何素娥等研究结果一致[5]。在装置更换频率上，系带式尿管外固定更换频率更低，优于隧道式尿管外固定方式。可能的原因为一方面，患者在穿脱裤子的活动中，衣服松紧带处会反复摩擦固定尿管的位置，系带式外固定方式在3M加压固定在皮肤的基础上又添加一条衬带于尿管Y形处固定，隧道式固定方式仅利用胶带的粘性固定，较之更易脱落。另一方面，由于手术原因某些患者留置直径较粗的双腔或三腔导管，系带式可以更好的固定多腔的管路。此外，在实际操作中，还发现系带式外固定方法的胶布大小有待改进，原文献中规格较小[5]，进一步探討胶布固定面积的具有一定临床实践意义。

虽然两组尿管最大移动距离比较，差异无统计学意义（P>0.05），但系带式固定方式相对较好。部分患者表示隧道式尿管外固定方式的胶布易在穿脱裤子的时候松动脱落，可能与患者下床活动后，胶布过紧，患者自觉不适自行撕除有关。这两种方法在漏尿、膀胱刺激征、尿管引流不畅等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），可能与疾病本身的影响有关。有研究表明[13]，肾实质厚度、肾积水和残留石块分别是决定经皮肾镜术后尿渗漏的最有影响的因素，患者年龄、住院天数不影响患者发生漏尿现象[14]。患者发生膀胱刺激征是许多泌尿系统手术后留置尿管的常见并发症，而尿管引流不畅常与发生膀胱刺激征互为因果[15]。本次研究中所应用的所有尿管外固定装置制作材料均为3M固定胶带，该加压固定带外层是100%的可伸缩棉布，内含弹力丝，弹性好，顺应性好，里层是丙烯酸粘剂，具有低过敏性，且两组在发生皮肤不良反应比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3.2 两种尿管外固定方式的舒适度的比较  本研究发现留置尿管时间在48 h内，隧道式尿管外固定的患者舒适度更好，这与何素娥等[5]研究结果一致。在留置尿管48 h后则是系带式组舒适度评分逐渐增高，与隧道式组比较，差异无统计学意义（P>0.05），这可能与患者休息、活动状态有关，术后第1天患者一般为卧床状态，隧道式外固定方法与系带式固定方法相比，与患者皮肤粘贴面积更大，患者初次使用后反馈无不适感受。术后24 h后患者下床活动时[16]，部分患者认为由于隧道式固定方式灵活性不好，活动时会牵扯尿道口，引起尿道口疼痛不适，会因此要求更换固定装置，以缓解牵拉痛感。这一现象在膀胱癌根治术+原位回肠新膀胱术、经尿道行前列腺电切术等的患者中较为普遍，因为该类患者术后尿管外露出尿道口的长度相对来说比较短，而隧道式尿管固定方式需要保证固定在尿管上的长度，这导致使用隧道式尿管外固定装置后不能预留出能让患者活动的适当长度;而系带式更灵活，故系带式外固定方式在留置尿管48 h后能下床活动的患者中舒适度评价更高。

3.3两种尿管外固定方式的护士操作体验的比较  本研究结果显示隧道式尿管外固定装置制作时间为（0.37±0.12）min，少于系带式尿管外固定法的（0.48±0.15）min，差异有统计学意义（P<0.05），说明隧道式外固定装置制作更省时省力，可有效提高临床护士工作效率。

3.4不同手术方式对不同尿管外固定方式的选择建议  泌尿外科手术患者术后一般都带有尿管，但是留置尿管的目的不同。非经尿道途径的手术（如肾部分切除术、肾上腺去顶术、肾囊肿摘除术等）或者尿道成形术，患者通常留置普通尿管，其目的多为预防患者术后发生尿潴留[16]，留置时间多在48 h左右，这种情况下选择隧道式尿管外固定法即可充分体现其优点。经尿道途径手术（如经尿道膀胱肿瘤电切术、经尿道膀胱癌根治术、经尿道前列腺电切术等），留置尿管目的为压迫止血[16，17]、促进伤口愈合，保证尿道功能完整性，患者通常留置三腔或者两腔导尿管，或者经尿道口出入管路较多。留置尿管时间较长，更适合选择系带式尿管外固定装置，隧道式固定法形成隧道空间有限，安全性不如系带式。

综上所述，隧道式尿管外固定法省时省力，48 h内舒适度高，适用于行非经尿道手术的患者、活动能力弱的患者。系带式尿管外固定法适用于经尿道手术或者术后留置尿管时间较长的患者，并且该方法更适合患者下床活动。本次研究由于时间限制，仅局限于三级甲等综合医院的泌尿外科，并没有扩展到其他科室，不同科和疾病室留置尿管的时间是不同的，故在患者安全指标这一方面可能会有不同的结果，有待进一步探讨研究。

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收稿日期：2019-05-29;修回日期：2019-06-24

编辑/冯清亮