IMB技巧模型在脑卒中伴吞咽障碍患者营养干预中的应用研究

黄雪仪 王幼芳 黄婉妍 王 欢

脑卒中是一种高发病率、高致残率的脑血管疾病，吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程[1]，约有30%～78%的脑卒中患者会出现不同程度的吞咽障碍[2]，患者容易出现营养不良的风险。因此，采取积极有效的营养干预能够促进脑卒中伴吞咽障碍的康复，减少并发症的发生。信息-动机-行为技巧模型(information-motivation-behavioral skills model，IMB)通过信息干预、动机干预从而提高患者的行为技能，已广泛应用于慢性疾病的自我管理中，并取得显著效果[3，4]。本研究在IMB技巧模型理论的基础上，对脑卒中伴吞咽障碍的患者进行干预，探讨该模式对脑卒中伴吞咽障碍患者营养状况的影响效果，报道如下。

1.资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月至8月在广州市5家三级甲等医院神经康复科收治的脑卒中伴吞咽障碍的患者80例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各40例。纳入标准：经CT及核磁共振成像(MRI)检查确诊为脑卒中；具有吞咽功能障碍，洼田饮水试验评分≥3级；意识清楚并配合研究。排除标准：存在其他严重并发症、并发症或营养不良者；合并精神疾病者。本研究经医院伦理委员会备案，患者或家属同意并签署知情同意书。两组研究对象一般资料对比见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 干预方法：对照组采用常规护理，指导患者进行吞咽功能锻炼，根据患者的吞咽情况，护理内容包括鼻饲护理、咽部冷刺激和空吞咽的指导训练、吞咽电刺激等，并加强患者心理护理和社会支持指导。观察组采用基于IMB模型指导患者进行吞咽功能锻炼，具体措施如下：(1)成立IMB健康教育小组。首先由广州护理学会老年康复专业委员会负责对5家医院的各1名老年专科护士进行IMB模型的统一培训，这5名护士作为负责人，对各医院的IMB小组成员进行培训及考核。每家医院的IMB小组成员包括1名老年康复专科护士、4名具有本科学历的主管护师、1名主治医生。(2)信息干预。在患者入院时，及时与患者及家属沟通交流，了解其对脑卒中相关知识的知晓情况，利用床边移动电脑、手持式健康教育播放器，进行个体化的健康教育并答疑。随后发放健康教育手册，内容包括脑卒中的发病机制、咽部冷刺激和空吞咽的指导训练、吞咽电刺激的注意事项、日常营养支持的方式等。每周进行2～3次的健康教育，每次30分钟。(3)动机干预。在患者病情稳定后进行第1次访谈，之后3天访谈1次，每次10分钟。遵照动机性访谈的5个阶段进行。①无意图期：鼓励患者说出自己对脑卒中吞咽康复训练的顾虑和需求，适时给予心理支持，沟通中保持专注倾听的态度，初步建立信任关系。②意图期：向患者强调早期吞咽康复训练的重要性，通过成功案例激励患者，帮助患者树立康复的信心。③准备期：帮助患者设定个体化吞咽功能训练的目标和计划。④改变期：协助患者对已执行的吞咽功能训练方案进行系统回顾，评估并反馈效果，赞扬患者吞咽功能的进步，强化其锻炼的积极性。⑤维持期：保持与家属的沟通，鼓励家属增加对患者的心理支持，加强家属对患者的行为监督，创造有益于患者吞咽康复的支持系统。(4)行为干预。由IMB小组制定个体化的吞咽障碍康复训练记录表，对患者的具体行为目标、健康行为进行记录，记录表悬挂于患者床头。小组成员每日检查记录表，跟进执行情况，并解答疑问，鼓励家属在出院后督促患者继续执行健康行为并记录。

表1 两组一般资料比较

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 采用一般自我效能感量表(GSES)评价患者的自我效能水平[5]。该量表共有10个条目，采用Likert 4级评分，1～4分表示完全不正确、有点正确、多数正确和完全正确，总评分为各条目平均分。评分越高表示自我效能水平越高。量表的Cronbach’s a系数为0.81。

1.2.2.2 吞咽功能评级。参照洼田饮水试验分级标准[6]进行吞咽功能评级，显效为吞咽障碍改善，洼田饮水试验评定为1级；有效为洼田饮水试验评定2级或较治疗前提高2～3级；无效为吞咽障碍无明显改善、洼田饮水试验评定为3级及以上。

1.2.2.3 体重指数(BMI)、血红蛋白(Hb)、人血白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PALB)、总淋巴细胞计数(TLC)。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0进行统计分析，计数资料组间比较采用卡方检验、秩和检验；计量资料用(均数±标准差)进行描述，组间比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者干预前观察结果比较 见表2。

表2 干预前两组结果比较

2.2 两组患者干预后观察结果比较 见表3、表4。

表3 干预后两组结果比较

表4 干预后两组吞咽功能恢复情况比较(例)

3.讨论

3.1 基于IMB模型的干预措施可显著提高脑卒中伴吞咽障碍患者的自我效能 自我效能是指个体对自己是否有能力实施某种特定行为的自信心[6]。脑卒中伴吞咽障碍的患者往往伴有其他不同程度的失能症状，严重打击了患者的生活信心和克服疾病的意志，极易出现焦虑、抑郁等负面情绪，导致自我效能水平较低[7]。自我效能与健康行为呈正相关[8，9]，对于脑卒中伴吞咽障碍的患者而言，提高其自我效能，可以提高其康复的自信心，缓解焦虑、抑郁等负面心理，提高治疗依从性和主观能动性，从而促进功能康复，提高生活质量[10]。表3结果显示，基于IMB模型的干预措施可显著提高脑卒中伴吞咽障碍患者的自我效能，与相关研究相似[11]。IMB强调个体完成行为改变，首先通过个体化的营养评估使干预措施更有方向性和个体化，为干预措施的实施提供了信息基础；其次，给予患者心理和情感支持，并运用同伴支持教学方法，鼓励患者及家属参与到吞咽障碍的康复活动中，激发患者康复训练的积极性和主动性，为干预措施的实施提供了动机支持；最后通过系统、科学的吞咽康复训练指导和行为监督，使其形成良好的康复行为。因此，临床护理工作者可在脑卒中伴吞咽障碍患者的康复护理中加强IMB模型干预措施的实施。

3.2 基于IMB模型的干预措施可显著促进吞咽功能康复 表4研究结果显示，观察组患者吞咽功能的康复的显效及有效例数显著高于对照组(P<0.05)，表明基于IMB模型的干预措施可显著提高脑卒中伴吞咽障碍患者吞咽功能康复，这与相似的研究结果一致[12]。IMB措施的应用提高了脑卒中伴吞咽障碍患者的自我效能，患者有信心提高自身的吞咽功能，对吞咽功能的康复锻炼措施有了更强的依从性和执行力。另外IMB更加注重个体化护理干预，通过个性化的干预措施使得康复训练更具针对性，并通过定期评估和行为监督，及时发现问题，不断纠正吞咽障碍训练中的不足，使得吞咽障碍患者吞咽功能锻炼更规范，达到高效纠正吞咽障碍的目的。

3.3 基于IMB模型的干预措施可有效预防或延缓营养不良的发生 从表3可见，观察组患者的BMI、ALB、Hb、PALB、TLC显著高于对照组(P<0.05)。在住院期间因疾病进程的影响，两组患者的营养指标均有一定程度的下降，但从表3可见，观察组干预后的各项营养指标均高于对照组。可能的原因为，对照组的干预措施为常规的护理措施和健康指导方式，此方式具有规范性的特点，但缺乏个体性和针对性，使患者对干预措施的接受程度不高。观察组是基于IMB基础的干预，此干预强调信息、动机、行为技巧三者缺一不可[13]，这种方式的干预措施让患者更具体、深刻地了解疾病相关知识，结合动机干预和行为干预，使患者的主观能动性更高，从而达到预防和延缓营养指标下降的目标。

4.结论

脑卒中伴吞咽障碍患者早期营养干预的目的是改善吞咽功能，预防和延缓营养不良的发生，从而最大限度提高其生活质量，最终使其更好地回归社会和家庭。本研究将IMB技巧模型对脑卒中伴吞咽障碍进行信息、动机、行为三方面的整体综合干预，有效提高了患者的自我效能，促进了患者吞咽功能的康复，达到了预防和延缓营养不良发生的目的，为患者整体康复提供了保障。