清肺汤联合抗感染治疗老年卒中相关性肺炎临床疗效观察

李汇博 罗 刚 翟 翌

随着人口老龄化进程加快，脑卒中发生率逐年上升。卒中相关性肺炎(SAP)是老年患者卒中后致死的重要危险因素之一[1]，且导致患者住院时间延长，医疗费用增加[2]。卒中后肺炎的防治，西医治疗以抗菌药物应用为主，甚至需要联合糖皮质激素改善免疫功能，长期应用往往产生多种副作用，如细菌耐药加重感染等，影响老年卒中患者生活质量[3]。中医学认为卒中相关性肺炎基本证型以痰热壅肺为主，兼肺阴亏虚、脾气亏虚、瘀血阻滞[4]，近年来有大量文献表明中药联合抗感染治疗可明显提高卒中相关性肺炎的临床疗效[5]。本研究观察和探讨清肺汤治疗老年卒中相关性肺炎的临床疗效，报告如下。

1.资料和方法

1.1 一般资料 选取2017年10月至2019年8月北京市鼓楼中医医院收治的老年卒中相关性肺炎患者112例，采用随机数字表法分为观察组和对照组两组，每组56例。观察组男性31例，女性25例，平均年龄(72.67±5.3)岁，平均病程(5.7±1.1)天；对照组男性29例，女性27例，平均年龄(71.20±6.1)岁，平均病程(5.5±1.3)天，两组患者一般资料经统计学处理，差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入组标准

1.2.1 卒中相关性肺炎诊断标准：参照2010年《卒中相关性肺炎诊治专家共识》[6]相关标准拟定。确诊脑卒中后，胸部影像学检查显示肺组织新出现或者呈进展改变的浸润性病灶，且合并下列感染症状中两个以上:①体温≥38℃；②新近出现咳嗽、咯痰、呼吸困难症状，或伴有胸痛及脓性分泌物；③肺部呼吸音减弱或者肺部可闻及湿性啰音、肺部有实变体征；④外周血白细胞计数≥10×109/L或≤4×109/L，中性粒细胞比率≥80%，伴或不伴核左移。

1.2.2 纳入标准：①符合上述卒中相关性肺炎诊断；②年龄>60岁；③经本院伦理委员会批准；④患者或家属自愿签订知情同意书。

1.2.3 排除标准：①肺结核、肺部肿瘤或非感染性肺间质病变等；②合并严重心血管、肝肾、造血系统疾病及精神疾患者；③过敏体质者；④依从性较差的患者。

1.3 干预方法 依照《卒中相关性肺炎诊治专家共识》[6]中治疗措施进行干预。两组都给予基础治疗，如积极治疗脑卒中，配合吸氧、化痰、营养支持等。对照组给予注射用拉氧头孢2g静脉滴注抗感染治疗，每12小时1次，治疗3日后根据痰培养结果继续应用或调整静脉抗感染药物。观察组在对照组抗感染治疗的基础上加用清肺汤口服，具体方药如下：生石膏20g，杏仁10g，炙麻黄6g，芦根15g，白茅根15g，桑白皮15g，瓜蒌15g，川贝10g，黄芩10g，玄参10g，生地10g，桔梗10g，桃仁10g，地龙10g，枇杷叶15g，款冬花15g，紫苑10g，百部10g，苏子10g，炒谷芽15g，炒麦芽15g。由我院药剂科煎煮，煎药前先泡20分钟，大火煮开后，以小火慢煮10分钟，制成每剂2袋，每袋200ml规格，密封包装。每日1剂，早晚各1次，连续服用14天。

1.4 观察指标 观察治疗前后两组患者症状、实验室指标、肺部影像学指征、肺部感染评分(CPIS)及不良事件发生情况。记录两组体温恢复正常时间、咳嗽咳痰等临床症状减轻时间、白细胞计数恢复正常时间。记录并比较治疗前后炎性指标血清超敏C反应蛋白数值变化及CPIS评分变化。

1.5 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[7]标准，治愈：患者体温恢复正常，咳嗽咳痰等呼吸道症状消失，白细胞计数恢复正常，肺部影像学检查提示病灶完全吸收；显效：患者体温恢复正常，咳嗽咳痰等呼吸道症状明显减轻，白细胞计数恢复正常，肺部影像学检查提示病灶吸收60%以上；有效：患者体温有所下降，咳嗽咳痰等呼吸道症状减轻，白细胞计数明显改善，肺部影像学检查提示病灶吸收60%以下；无效：患者体温无变化甚至升高，咳嗽咳痰等呼吸道症状无减轻，白细胞计数无变化，肺部影像学检查提示病灶无吸收或加重。治疗总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2.结果

2.1 两组患者临床疗效比较 两组患者治疗期间均未发生不良事件。对照组总有效率为85.71%，观察组总有效率为96.42%，观察组总有效率高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组卒中相关性肺炎患者临床疗效比较

2.2 两组患者临床症状改善及客观指标恢复正常时间比较 观察组患者体温恢复正常时间、咳嗽咳痰症状减轻时间及白细胞计数恢复正常时间均较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组卒中相关性肺炎患者临床症状改善及客观指标恢复正常时间比较

2.3 两组患者治疗前后炎性指标及CPIS评分变化 两组患者治疗前血浆CRP值相比较无明显差异(P>0.05)，治疗后血浆CRP值均较治疗前明显下降(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。两组患者治疗前CPIS评分值相比较无明显差异(P>0.05)，治疗后CPIS评分值均较治疗组明显下降(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组卒中相关性肺炎患者治疗前后CRP及CPIS评分比较

3.讨论

卒中相关性肺炎是卒中后常见并发症之一，是卒中死亡的重要危险因素之一。Meisel等发现中枢神经系统损伤后可引起免疫系统和中枢神经系统的正常调节失衡，导致继发性免疫缺陷，增加卒中后感染风险[8]。高龄、吞咽困难导致误吸、神经功能缺失、糖尿病等老年慢病是卒中相关性肺炎的危险因素。有研究表明，老年患者发生卒中相关性肺炎预后更差，老年卒中相关性肺炎患者血浆CRP水平越高，其死亡风险越高[9]。因此，防治老年患者卒中相关性肺炎的成功率与急性脑卒中患者救治成功率密切相关，同时能提高卒中患者后续生活质量[10]。目前卒中相关性肺炎的治疗，西医以抗感染治疗为主，主张尽早经验性静脉应用广谱抗菌药物，重症患者可应用碳青霉烯类抗菌药物，在病原学检查回报及疗效反应基础上及时调整抗菌药物。但抗菌药物的广泛应用易导致病原体不断变迁，不断产生耐药菌株，且伴随社会老龄化形势愈加严峻，易感人群持续增加，临床治疗不断产生新问题。此外，干细胞疗法目前仍存在争议，有研究证据表明，抗炎和免疫调节治疗可能改善脑损伤、增强抗菌防御能力，但仍需进一步研究证实[11]。

卒中相关性肺炎在中医典籍中未有明确记载，根据临床症状可归属为“咳嗽”“喘病”范畴，根据发病病因中医证型大多属于本虚标实证，其病机多为患者卒然中风，瘀血阻滞经络，正气亏虚，脾气亏虚，不能散精归肺，肺亦被伤，宣降失常，肺不布津；水液停聚，凝聚为痰，痰郁化热，更伤肺阴，痰热搏结而出现咳嗽、咳痰甚至喘促等症。瘀血阻滞是缺血性卒中的重要病因，也贯穿卒中相关性肺炎的发病过程中。张仲景有“血不利则为水”的血水同病理论，明代医家孙一奎言“血浊气滞，则经聚为痰，遍身上下，无处不到”，瘀血阻滞可加重水液代谢不畅，痰热壅滞又阻碍气血运行。卒中相关性肺炎以肺阴亏虚、脾气亏虚为本，痰热壅肺为标，兼有瘀血阻滞，形成“痰”“虚”“瘀”的病理特点。临床治疗以清热化痰、润肺健脾，兼以活血化瘀为法。清肺汤以麻杏石甘汤合增液汤加减而成，麻杏石甘汤为治疗肺热咳喘的代表方剂，炙麻黄开肺气、散肺热、平喘逆；生石膏辛寒清泻肺热，又可制麻黄之温燥，芦根、白茅根、桑白皮助其清肺热；杏仁宣降肺气；桔梗宣肺祛痰；生地、玄参取增液汤养阴生津之意；川贝清热化痰、润肺止咳；瓜蒌清热化痰、宽胸散结；黄芩既能治“肺中湿热”，又能“除脾湿”(《医学起源》)；苏子、枇杷叶化痰降逆止咳；百部、紫苑、款冬花润肺止咳化痰；桃仁“止咳逆上气”(《别录》)，又破血行气，地龙既能息风通络，又能清热平喘；本方加入活血化瘀之品，正如《血证论》曰“但去瘀血，则痰水自清”。又用炒谷芽、炒麦芽健脾消食，恢复脾胃之升降功能，则壅滞之痰得以出路。全方清热、化痰、润燥、健脾、活血，既扶正又祛邪，旨在恢复肺脾及五脏功能。

综上，清肺汤联合抗感染治疗卒中相关性肺炎，可显著提高临床疗效，缩短病程，不良反应小，安全性较好，可在临床进一步应用。