BIS指导下酮咯酸氨丁三醇联合右美托咪定监测麻醉在老年PVP手术中的应用

齐 超 吴慧红 刘晓东

老年骨质疏松性椎体压缩性骨折在临床上很常见，经皮椎体成形术(Percutaneous vertebro-plasty，PVP)是一种新的脊柱微创治疗技术，是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的一种方法，其优点为对机体损伤小、手术时间及住院时间短、疗效确切、并发症发生率低[1]，已在临床广泛开展，逐渐成为治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的首选方法。麻醉方式多采用局部麻醉，但因其镇痛不全导致老年人心血管风险增加。基于此,探索适用于老年患者PVP手术麻醉方法有其临床必要性。右美托咪定是一种新型的α2肾上腺素受体激动药，它具有剂量依赖性的镇静催眠作用，还具有镇痛、抑制交感活性及无呼吸抑制等药理作用[2]。酮咯酸氨丁三醇是一种新型的非甾体类抗炎镇痛药，是有效的非阿片类NSAID，是阿片类药物的有效替代药物，可避免阿片类药物相关的副作用。脑电双频指数(BIS)是调控右美托咪定镇静深度的有效指标[3]。本研究旨在评价BIS指导下用右美托咪定联合酮咯酸氨丁三醇监测麻醉在老年患者PVP手术中的应用有效性和安全性，为临床应用提供依据。

1.资料与方法

1.1 研究对象 经天津市北辰医院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书，选择2018年11月至2019年11月单个椎体压缩性骨折患者择期行经皮椎体成形术患者120例，男性59例，女性61例，年龄64～79岁，ASA Ⅱ～Ⅲ级，无严重心、肺、肝、肾等功能障碍。排除标准：认知障碍、窦性心动过缓(HR<55次/分钟)、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、病窦综合征、相关麻醉药物过敏、睡眠性呼吸暂停综合征、哮喘、消化道溃疡、血液系统疾病及出凝血倾向，药物或酒精滥用史、不能正确理解视觉模拟评分法(VAS)的患者。按照随机数字表法将患者分为局部麻醉组(L组)，右美托咪定组(D组)和右美托咪定联合酮咯酸氨丁三醇(DK组)。

1.2 方法 患者术前由麻醉医师访视,教会其使用视觉模拟评分法(VAS)。所有患者术前不用药，禁食6小时，禁水2小时。所有患者的麻醉监护均由同一名麻醉医师实施。手术亦由同一组外科医师实施。患者入室后面罩吸氧(氧流量3～5L/min),常规监测BP、RR、PETCO2、BIS、HR和SpO2。三组均给予静脉注射昂丹司琼8mg。DK组给予酮咯酸氨丁三醇[永信药品工业(昆山)股份有限公司，国药准字H20090110，规格30mg/ml]60mg莫非氏管滴注后，右美托咪定(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183219，规格0.2mg/2ml)生理盐水稀释成4μg/ml静脉泵注，初始负荷剂量0.6μg/kg静脉泵注10分钟，维持量为0.3μg/(kg·h)，输注速度应保持患者BIS值70～85，生命体征稳定；D组给予生理盐水2ml后，右美托咪定泵注同D组；L组给予生理盐水2ml后，泵注生理盐水。患者俯卧位,三组手术开始前以1%的利多卡因行局部浸润麻醉，麻醉期间,若患者发生体动、呻吟,追加1%利多卡因，总量不超过400mg。三组均在骨水泥凝固拔出工作通道后停止输注泵。MAP升高幅度大于基础值的20%静脉注射乌拉地尔5～10mg；HR增快幅度大于基础值的10%时,静脉注射艾司洛尔15～20mg。MAP下降幅度超过基础值的20%时,注射甲氧明1～2mg,HR减慢幅度大于基础值的10%时,静脉注射阿托品0.5mg。出现呼吸抑制(SpO2<90%、RR<8次/分、PET CO2>45mmHg)时,应减浅麻醉并面罩辅助通气。

1.3 观察指标 记录入室5分钟后(T0)、俯卧位后即刻(T1)、注入局麻药时(T2)、穿刺针到达椎体时(T3)、骨水泥注入时(T4)、平卧位后即刻(T5)的疼痛VAS评分(0～3分为轻微疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛)。记录患者局麻药、血管活性药追加次数。记录患者体动、恶心呕吐、反流误吸、呼吸抑制、呼吸道梗阻等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行分析。正态分布计量资料以(均数±标准差)表示,组间比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 三组患者一般情况比较 本研究共纳入120例患者。三组患者性别、年龄、体重指数、ASA分级和手术时间差异无统计学意义，P>0.05，见表1。

表1 三组患者一般情况的比较

表2 三组患者药物追加情况的比较[例(%)]

2.2 三组患者药物追加情况比较 L组乌拉地尔、艾司洛尔追加例数和局麻药追加例数明显多于D组和DK组(P<0.05),D组乌拉地尔、艾司洛尔追加例数和局麻药追加例数大于DK组(P<0.05)，三组其余用药无差异(P>0.05)，见表2。

2.3 三组疼痛程度比较 T0时3组间VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。T1～T5时L组VAS评分明显高于D组和DK组，T1～T5时DK组VAS评分明显低于D组，差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.4 三组不良反应发生情况比较 L组因为疼痛、不适引起的呻吟体动发生率大于D组和DK组，差别有统计学意义(P<0.05)。三组均未发生呼吸抑制和呼吸道梗阻，三组均未发生恶心呕吐和反流误吸。见表4。

表3 三组患者VAS评分的变化(分)

表4 三组患者不良反应发生情况的比较[例(%)]

3.讨论

经皮椎体成形术(Percutaneous vertebro-plasty，PVP)多数采用局部麻醉实施手术，能在术中使患者保持清醒，及时发现神经症状，避免对神经的损伤[4]。但局麻对抑制体位改变、导针在椎体内的穿刺以及骨水泥注入时引发的疼痛效果欠佳，该类患者多为老年人，疼痛、紧张等不良刺激容易诱发心脑血管疾病。本研究中L组发生了1例患者T4时发生心绞痛(注射骨水泥时发生，患者1年前有心绞痛病史)，经处理后疼痛缓解，后继续手术,安返病房。虽然可改用全麻,但对伴随严重系统疾病的高危患者却增加围术期风险,不利于术中进行神经系统评估。基于此,此类患者理想的麻醉方式应介于全麻与局麻之间，且可实现清醒与镇静的迅速转换。因此,MAC应该是此类患者手术的合理选择。李建哲建议在穿刺部位局麻基础上加入静脉麻醉[5]，根据ASA的定义,MAC是介于全麻和局麻,由麻醉医师为患者提供局部麻醉、镇静和镇痛,并维护患者生命体征的麻醉方式[6]。MAC需要合适的镇静深度,既往临床常用Ramsay镇静评分法[7]，该种方法采用1～6分值,仅可反映三个层次的清醒和三个层次的睡眠状态,且是一种易受人为因素干扰的主观评估指标[8]。而本研究采用BIS作为指导镇静的客观参数，Kerssens等[9]认为BIS值70可作为成人深度与中度镇静的转折点。由于俯卧位以及患者多数为老年人，PVP手术并不太适合在接近全麻状态的深度镇静下进行,容易引起呼吸、循环抑制，因此我们将镇静期间的BIS值定在70～85，目的是在患者的舒适和安全之间获得一个满意的平衡点。

右美托咪定是一种新型、强效、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，能够提供一种独特的可唤醒镇静状态，即类似于生理性睡眠状态，在受到刺激时能被唤醒并且能够与医务人员合作交流[9]。右美托咪定具有镇痛的作用，可对抗谵妄且不抑制呼吸[10]。右美托咪定大剂量快速输注首先可引起短暂的BP升高和HR减慢。本研究显示，在给予负荷剂量0.6μg/kg,泵注10分钟时未观察到明显的一过性血压增高和心率减慢现象，考虑是采用小剂量缓慢给药的缘故。酮咯酸氨丁三醇是第一个可供静脉和肌肉注射的非甾体抗炎药(NSAID)，与一般非甾体抗炎药相比，其镇痛作用强，而抗炎作用稍弱，起效快，镇痛作用强，无成瘾性，无依赖性，无中枢神经系统损害作用，无呼吸抑制和便秘等不良反应[11]，对呼吸循环影响轻微。二者联合输注用于老年患者椎体后凸成形术，达到了良好的镇痛、镇静效果，结果显示DK组在对体位改变、导针在椎体内的穿刺以及骨水泥注入时三个可能引起剧烈疼痛的时间点，VAS评分明显低于其他两组。单纯采用局麻药浸润麻醉的L组患者尽管局麻药追加次数明显多于D组和DK组,但患者呻吟体动和应用乌拉地尔和艾司洛尔控制疼痛引发高血压的次数仍明显多于D组和DK组。

PVP手术多在俯卧位下进行，而老年性骨质疏松加之脊柱压缩性骨折后凸畸形，胸椎后凸畸形导致患者肺容积减小。若病变发生在胸腰段时，亦导致脊柱后凸畸形加大，肋骨活动度减少，由于胸廓的容积减少，膈肌的收缩力减弱，产生了限制性呼吸功能障碍，使患者通气功能明显下降。同时骨折患者胸腰段持续性疼痛抑制呼吸运动和咳嗽反射，加重了限制性呼吸功能障碍[12，13]。右美托咪定和酮咯酸氨丁三醇单独给药不抑制呼吸，本研究DK组的呼吸抑制和呼吸道梗阻的发生率和D组比较无差异，DK组是小剂量联合用药，充分发挥了每种药的优点，避免了因增大剂量带来的副作用，在安全、有效的同时将不良反应降到了最低。L组发生了1例患者T4时发生心绞痛(注射骨水泥时发生，患者1年前有心绞痛病史)，经针对性处理后疼痛缓解，后继续手术，过程顺利，安返病房。

酮咯酸氨丁三醇60mg莫非氏管滴注联合右美托咪定泵注，保持BIS值于70～85，可以提高老年患者俯卧位的PVP手术的安全性和舒适性。