经阴道网片植入盆底重建术治疗产后盆腔器官脱垂患者的短期随访研究

王 娜，张小环，姚 利，李 松，冯 磊

（1.南阳市中心医院产二科，河南 南阳，473000；2.南阳市中心医院妇二科，河南 南阳，473000）

产后盆腔器官脱垂于临床中较为常见，其多有阴道块状物脱出、腰骶酸软、等临床表现，而长期压力性尿失禁、盆腔器官膨出等易对患者身心健康及生活质量造成严重影响[1-2]。子宫切除术及阴道前后壁修补术是临床治疗该病主要手术方式，其虽可有效改善临床症状，但手术创伤较大，不利于患者术后快速康复，且有学者研究指出，该术术后具有较高复发率，易加剧患者身心负担及其家庭压力，故应用效果存有一定局限[3-4]。经阴道网片植入盆底重建术是利用网片对盆底结构进行重建，以恢复盆底功能，改善器官脱垂情况[5-6]。本研究通过回顾性分析我院2017年6月-2019年12月收治的115例盆腔器官脱垂患者临床资料，旨在探讨经阴道网片植入盆底重建术治疗产后盆腔器官脱垂患者的应用效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集我院2017年6月-2019年12月收治的115例盆腔器官脱垂患者临床资料，根据其治疗方式分为对照组（n=53）与观察组（n=62）。对照组年龄为28-41岁，平均年龄为（34.263.11）岁；体质量为48-63kg，平均体质量为（55.263.46）kg；产次2-5次，平均产次（3.211.12）次；其中参照POP-Q分度标准，19例前壁Ⅲ度膨出，10例同时合并后壁Ⅱ度膨出，8例前后壁与子宫Ⅲ度膨出，16例前后壁与子宫Ⅳ度膨出。观察组年龄为29-42岁，平均年龄为（35.633.34）岁；体质量为48-64kg，平均体质量为（55.343.53）kg；产次2-5次，平均产次（3.311.21）次；其中参照POP-Q分度标准，24例前壁Ⅲ度膨出，11例同时合并后壁Ⅱ度膨出，9例前后壁与子宫Ⅲ度膨出，18例前后壁与子宫Ⅳ度膨出。分析两组上述年龄、体质量、产次、POP-Q分度、学历等基线资料，差异无统计学意义（P＞0.05），研究具有可比性。本研究翻阅临床资料均经患者及家属同意。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：①均符合《盆腔器官脱垂的中国诊治指南(草案)》[7]中盆腔器官脱垂诊断标准，且经B超确诊；②均具有手术治疗指征；③无严重心肝肾等重要脏器功能不全；④无生育要求；⑤均为阴道分娩；⑥临床资料完整。（2）排除标准：①合并恶性肿瘤；②合并急慢性生殖道炎症；③合并泌尿系统疾病；④凝血功能障碍；⑤合并免疫系统疾病；⑥既往存在相关手术史。（3）剔除标准：未完成治疗或随访者。

1.3 方 法

对照组行子宫切除术及阴道前后壁修补术治疗，取患者膀胱结石位，常规消毒、铺巾后，充分将其阴道前庭暴露，并应用宫颈钳对宫颈进行下拉，然后消毒阴道、宫颈等处；探查膀胱情况，沿穹隆在阴道黏膜处作环形切口，并沿阴道前壁对膀胱阴道间歇进行钝性分离，分离至尿道口3cm左右，将膀胱宫颈打开，分离宫颈间隙；待进入腹腔后，对直肠宫颈间隙进行分离，并把子宫直肠陷凹打开，然后将两侧骶、主韧带间断，最后缝合断端；沿宫旁分别将双侧子宫输卵管、血管及卵巢固有韧带等组织断扎后，将子宫缓慢取出，术毕同时缝合阴道前后壁与前后腹膜层；将对应各部韧带缝合后，对韧带短端进行绕缝合，并缝合阴道黏膜，然后修补阴道前后壁；阴道前壁修补：应用阴道拉钩将阴道撑开，充分暴露宫颈后，于阴道粘膜下方两侧膀胱注入肾水，并于阴道前壁作弧形切口至侧穹窿处，将阴道、膀胱间隙分离后，应用鼠齿钳将剪开的阴道前壁夹住，游离膀胱，然后将膀胱宫颈膜暴露出，并把两侧柱状结构与宫颈前中线缝合，最后剪除多于的阴道壁，且对其进行缝合；阴道后壁修补：将阴道后壁与会因边缘切开，应用弯钳提拉肛提肌裂伤边缘处，对肛提肌、直肠及阴道黏膜进行修补，最后间断式缝合皮肤，常规留置导尿管。

观察组行经阴道网片植入盆底重建术治疗，取患者膀胱结石位，常规消毒、铺巾后，充分将其阴道前庭暴露，并应用宫颈钳对宫颈进行下拉，然后消毒阴道、宫颈等处，若患者宫颈较长，可适当切除部分宫颈，并对断端进行连续锁边缝合；将去甲肾上腺素稀释后注入阴道直肠及膀胱直肠间隙内，促进水分离；在尿道横沟0.5cm位置处纵行切开阴道前壁黏膜，切口达耻骨降支后侧，手术医师将手指放在阴道旁间隙处，并在耻骨降支粗隆处、尿道口水平处等穿刺部分上方作5mm切口，把穿刺针自患者皮肤穿刺口至坐骨棘内上部穿刺，并由耻骨降支后侧穿出，两侧均以此法穿刺；穿刺完成后，将网片平铺于膀胱表面，适当调整网片松紧度，待松紧适宜后，于膀胱筋膜、阴道筋膜间对网片进行缝合固定；将去甲肾上腺素稀释后注入阴道后壁，促进水分离；纵行切开阴道黏膜，切口约5cm，向两端分离直肠阴道间隙，待分离结束后，切除部分阴道壁，应用可吸收线连续分缝合阴道后壁黏膜；术中注意待穿刺沟至坐骨棘前方1cm左右处，方可将补片放置在膀胱阴道间隙内，以预防网片折叠，导致网片腐蚀；术毕于阴道内放置含有凡士林纱布，2d后取出。

1.4 评价指标

两组术后均进行为期3个月的康复随访。围术期指标：统计两组手术总用时、术中出血量、导尿管留置时间及总住院时间。阴道相关指标：于术前、术后3个月，测定患者阴道平均长度（total vaginal length，TVL）、阴裂长度（genital hiatus，GH）、会阴体长度（erineal body，PB）。盆底障碍功能：于术前、术后3个月，应用盆底功能障碍问卷-20（PFIQ-20）量表[8]评估两组盆底功能，该量表涵盆底器官脱垂困扰、泌尿生殖系统、盆底器官脱垂症状3个方面，共20个条目，各条目均采用0-4级评分法，得分与盆底障碍功能呈正比。并发症总发生率：统计两组术后并发症发生情况，如膀胱损伤、感染、尿滞留等。

表1 两组手术一般指标比较（）

表1 两组手术一般指标比较（）

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术一般指标

观察组手术总用时、术中出血量、导尿管留置时间、总住院时间均较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 阴道相关指标

两组术前TVL、GH、PB比较，差异不显著（P＞0.05）；两组术后3个月TVL、GH均较治疗前降低，PB较术前升高，但观察组变化幅度较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 盆底功能

两组术前PFIQ-20评分比较，差异不显著（P＞0.05）；两组术后3个月PFIQ-20评分较术前降低，且观察组较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 并发症

观察组膀胱损伤、感染、尿滞留发生例数各为6例、5例、8例，总发生率为30.65%，对照组发生例数各为2例、2例、1例，总发生率为9.43%；组间相比，差异有统计学意义（χ2=7.785，P=0.005）。

表2 两组阴道相关指标比较（）

表2 两组阴道相关指标比较（）

注：与本组术前相比，aP ＜0.05

表3 两组盆底功能比较（，分）

表3 两组盆底功能比较（，分）

3 讨论

产后盆腔器官脱垂是妇产科常见及多发疾病，其多因分娩造成的盆底组织薄弱、盆腔器官移位所致，具有较高病发率，对女性身心健康及生活质量具有严重影响[9]。既往临床治疗该病多采用药物治疗、放置子宫脱、盆底功能训练等，其虽有一定改善作用，但难以有效根治疾病，故应用效果存有一定局限，而临床需寻求有效治疗方式，以扼制疾病发展，改善患者生活质量[10]。

本研究结果显示，观察组手术总用时、术中出血量、导尿管留置时间、总住院时间、GH、PFIQ-20评分、PB均较对照组低，TVL、GH及并发症总发生率较对照组高，表明经阴道网片植入盆底重建术可减少手术用时及术中出血量，改善阴道相关指标及盆底障碍功能，促进患者转归，但术后并发症发生率较高。分析原因在于，子宫切除术及阴道前后壁修补术是以往临床治疗产后盆腔器官脱垂最常用的开放手术，其具有手术操作简单、疗效佳等优势，可良好改善器官脱垂情况，且适合在基层医院推广，但该术手术创伤较大，远期疗效不佳，故应用效果存有一定局限[11]。经阴道网片植入盆底重建术是通过在阴道内放置网片，以对盆腔器官产生承托作用，且可恢复盆底正常解剖位置，重建盆底结构，进而有效修复薄弱盆底，改善盆底缺陷，降低术后盆底功能障碍程度，同时网片可缩短盆底与阴道侧壁之间距离，改善阴道侧壁缺陷，且可给新生结缔组织形成支撑力，促进其生长，进而有效改善阴道相关指标，但该术术后仅适用于重度脱垂者，且主要表现为阴道前后壁脱垂者，且术后并发症发生率高达30%-60%，易加剧患者身心负担，临床往往较少应用[12-13]。此外，该术术中可将阴道壁全层完整分离，确保阴道壁血供良好，且网片是于张力情况下平铺于阴道内，进而具有良好治疗效果，且其属于一种微创手术，对机体损伤较小，故术中出血量更少，进而可促进患者转归[14-15]。由此可见，经阴道网片植入盆底重建术对盆腔器官脱垂治疗效果好。

经阴道网片植入盆底重建术虽符合微创、疼痛轻微的外科准则，但临床应用时需严格遵守适应症与禁忌症，以确保手术治疗效果。该术适应症主要体现于以下几点：①盆腔脏器脱垂复发患者；②患者年龄于50岁以上；③重度盆腔器官脱垂（盆腔器官脱垂分度于Ⅲ-Ⅳ）患者；④盆腔器官脱垂伴有慢性腹内压增高，或存在筋膜缺陷[14]。手术禁忌症：①合并局部或全身疼痛综合征；②存在生育需求；③后盆腔器官脱垂；④前盆腔脱垂度低于Ⅱ度[15]。临床应用经阴道网片植入盆底重建术时需严格按照上述适应症及禁忌症实施，但目前该术对患者术后性生活影响尚无循证医学支持，故针对性生活活跃患者，应谨慎实施该术，同时对术前存在慢性盆腔痛或性交痛患者，也不宜应用经阴道网片术修补。此外，于实施手术前需与患者皇及家属积极进行沟通，对患者及家属讲解人工合成网片植入属于永久性，若术后出现相关并发症，可能需采取额外外科处理，且告知手术相关费用等，使其了解经阴道网片植入盆底重建术利弊端，并重视患者知情同意权，待其签署相关知情同意书后，方可实施手术操作，同时需做好术前相关检查，了解患者盆腔生理解剖结构，以制定针对性手术方案，利于手术顺利进行，保障治疗效果。

因经阴道网片植入盆底重建术术后并发症较多，故术中使用穿刺工具置入网片时需仔细进行，切入损伤膀胱、肠管等器官，避免术后相关并发症，且需对手术操作医师进行专业技能培训，使其熟悉盆底结构，知晓盆底修复手术与适应症，同时需重视手术细节，如阴道壁全层分离时清洁、切口感染预防等，以尽最大可能避免并发症发生。此外，手术操作医师需摒弃以往将脱垂器官与组织切除旧观念，依据现代盆底重建原则，术中将患者自身筋膜、子宫骶骨韧带等组织当做支持结构以进行盆底重建，针对无需植入网片的患者，可选择不植入网片，以避免相关并发症。作为Ⅵ级复杂类手术，未实施过经阴道网片植入盆底重建术的手术医师应避免此手术操作，或在充分掌握理论知识与技术培训后，且具有丰富经阴道手术经验下，方可谨慎实施该手术，而已经开展此类手术，且具有高级职称的手术医师，也需权衡手术利弊，只有利处大于弊端的患者，才谨慎考虑使用该手术。术中选用网片除需考虑网片应用效果外，还需考虑其价格，以满足患者经济需求，同时需关注网片植入术后可能发生的腐蚀、暴露等情况，并对患者进行定期随访检查，以观察网片情况，并选根据并发症发生情况予以对应改善措施，以减少网片腐蚀、暴露造成的不良影响，保障患者生活质量。

综上所述，产后盆腔器官脱垂患者应用经阴道网片植入盆底重建术治疗可缩短手术用时，减少术中出血量，有效改善阴道指标与盆底障碍功能，促进患者转归，但术后并发症发生率较高，临床需酌情应用。