半量睫状体光凝治疗难治性青光眼的临床观察

李白冰 袁青 李晓霞 卢艳

近年来，二极管激光经巩膜睫状体光凝术(transscleral diode laser cyclophotocoagulation，TSCP)已广泛应用于难治性青光眼的治疗，并取得满意的疗效。该术式操作简单，可以快速有效地降低眼压、缓解眼疼等症状，但其激光参数的选择并无统一标准。本研究旨在观察半量睫状体光凝术治疗眼压小于50 mmHg的难治性青光眼的疗效，并评估曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)前房注射对抑制睫状体光凝术后炎症反应的作用。

资料与方法

一、一般资料

纳入2019年2～12月在首都医科大学附属北京世纪坛医院青光眼专业门诊诊断为难治性青光眼的患者17例(20只眼)，平均随访(22.36±19.72)周(10.97～33.75周)，所有患眼在降眼压药物达使用上限后仍不能将眼压控制在安全范围。其中男性10例，女性7例，平均年龄(62.20±33.28)岁(47.43～76.97岁)。难治性青光眼主要指经过青光眼多次手术后眼压仍控制不良，其中原发性开角型青光眼7例，闭角型青光眼9例，恶性青光眼1例，就诊时眼压22.0～47.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均34.40 mmHg。有15只眼经过小梁切开术或多次小梁切除术等滤过手术，其中9只眼经过多次抗青光眼手术、白内障摘除术等其他内眼手术眼压控制欠佳；4只眼既往经过睫状体光凝术后控制眼压失败，1例(1只眼)急性闭角型青光眼合并活动性肺脓肿，保守治疗眼压控制不良。术前常规裂隙灯等眼科检查及全身体检。

二、手术方法

手术操作由同一位高年资医师完成。2%利多卡因注射液和0．75%布比卡因注射液混合(1:1)进行球后阻滞麻醉。半导体二极管激光(Supra 810，Quantel Medical，法国) 波长采用810 nm。光凝前激光头使用棉片测试，再作用于眼球。激光作用于下方180°，角膜缘后2 mm，避开3点和9点位置，最大功率2500 mW，最小1500 mW，作用时间2 s秒，调整激光功率至激光脉冲持续过程中能听到微小的爆炸声，以此能量在下方180°范围内光凝8～20个点。以15°穿刺刀于10点位透明角膜缘前房穿刺，自前房穿刺口注入TA 1.0 mg(0.025 ml)。使用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，纱布垫眼，术毕。记录患者光凝能量、爆炸声次数和光凝点数。术后记录每次随访时间及患者视力、眼压及体征，同时询问患者主观感觉。根据随访时的眼压情况调整降眼压药物使用种类及剂量。

三、观察指标

收集患者年龄、性别、诊断、随访时间及症状等一般资料。记录术前和术后视力、前房炎性反应、眼压、角膜内皮水肿情况、应用降眼压药物的种类、光凝能量、爆炸声次数和光凝点数以及术后并发症的情况。

其中前房炎症反应及角膜内皮水肿程度分级：(1)前房炎症反应：①轻度，轻微前房闪辉，无明显纤维素渗出；②中度，明显前房闪辉，纤维素渗出不超过瞳孔区；③重度，严重前房闪辉，大量纤维素渗出达瞳孔区。 (2)角膜内皮水肿分级：0级：角膜透明；1级：角膜局限性薄雾状水肿，角膜内皮光滑，虹膜纹理清晰；2级：角膜浅灰色水肿，角膜内皮粗糙，虹膜纹理模糊；3级：角膜严重水肿；4级：角膜内皮失代偿，治疗观察3个月角膜水肿不恢复。

手术成功定义[1]为：术后眼压6～21 mmHg，或眼压较基线眼压下降超过20%。完全成功定义为不使用降眼压药物可达到上述标准；相对成功定义为使用降眼压药物可达到上述标准; 手术失败定义为使用降眼压药物眼压仍高于21 mmHg，或较基线眼压下降少于20%。

四、统计学方法

使用SPSS l6.0统计学软件进行统计分析。术前及术后眼压进行配对t检验，并观察手术治疗的总体效果。P<0．05为差异有统计学意义。

结 果

一、视力及症状的变化

手术前视力>0．1者12只眼，0．1至指数者7只眼，无光感者1只眼，末次随访时术后视力改善者5只眼(25.0%)，视力保持不变者11只眼(55.0%)，视力下降者4只眼(20.0%)，无视力严重下降。本研究中12只眼，术后有不同程度的眼痛症状，8只眼术后1 d自行缓解，4只眼例给予全身镇痛药后好转。术后3 d基本无疼痛。

二、前房反应及角膜水肿情况

术后1 d、7 d前房反应及角膜水肿情况结果见表1。术后1 d 4只眼无明显前房反应，大多数患者为轻度前房反应，1只眼中度前房反应。在术后7 d时炎症基本消失。没有患者出现严重的角膜水肿。见图1。

表1 术后前房反应(眼数)

表2 术后角膜内皮水肿情况(眼数)

三、眼压的变化

本研究中术前平均眼压(33.47±6.04)mmHg降至末次随访时(17.34±9.86)mmHg，P<0．05，差异具有统计学意义。

四、手术成功率

末次随访时，11只眼无需使用降眼压药物，眼压正常，6只眼使用1种降眼压药物维持正常眼压，2只眼使用2种降眼压药物可维持正常眼压，1只眼使用3种降眼压药物眼压仍>21 mmHg，在术后3个月时再次接受了半量睫状体光凝术。手术完全成功率55.0%，相对成功率95.0%。

五、并发症

本研究中20只眼中，术后未出现晶状体混浊加重、眼球萎缩及持续性(3个月以上)炎症反应等严重并发症。

讨 论

睫状体光凝术的治疗原理是睫状体色素上皮可吸收激光能量造成睫状体上皮破坏，致睫状体萎缩，从而使房水生成减少。另外激光还可以破坏睫状体血管，阻断睫状体血供，使睫状体基质坏死[2]。还有研究显示，激光光凝术增大了睫状体扁平部的前房和脉络膜上腔的间隙，继而增加了葡萄膜房水引流途径[3]。相比于白种人，黄种人睫状体色素相对较多，可吸收更多的激光能量，因此建议黄种人在激光能量和激光范围的选择上应在参考国外标准的基础上酌情减少。本研究中我们提出半量睫状体光凝的概念，即光凝范围在下方180°范围之内，光凝点数在10～20点之间，其中有效爆破在10个点左右。结果显示，对于眼压小于50 mmHg的难治性青光眼患者，大部分患者术后不用药或者只用少量局部药物可控制眼压在理想范围内。

Rotchford AP[4]等研究中，对接受了TSCP治疗的视功能较好的青光眼患者随访5年，49只眼术前平均视力为20/30，术后67.3%的患只眼视力同术前甚至更好，79.6%眼压最终控制在正常范围，未出现眼球萎缩。他们认为无论是接受小梁切除术还是青光眼引流阀植入术的患者，术后都有一定比例会出现视力下降，而很大一部分视力较好的青光眼患者在行TSCP治疗5年之后，视力仍可保持较好。Ansari等[5]同样发现术前视力好于6/36的患者在接受TSCP后随访12个月视力无明显下降。我们的研究有12只眼视功能好于0.1，术后10只眼视力保持术前一样或更好。我们认为，半量睫状体光凝术在视力较好的青光眼患者中安全性良好，但还需要增加随访时间，观察视力远期变化。

TSCP并发症发生率因青光眼类型和严重程度、治疗方案和其他因素而存在显著差异[4-6]。并发症包括疼痛、视力丧失、前房出血、葡萄膜炎、白内障进展和低眼压眼球萎缩等。与其他青光眼手术相比，过去认为，TSCP的结局通常不可预测，通常存在显著视力丧失的严重风险[7-9]。但在最近的TSCP作为初次手术的研究中，严重并发症的发生率很少[5，10-12]。这可能与能量设置较低和原发性开角型青光眼的比例相对较高以及与既往研究相比青光眼的严重程度较低有关。本研究中，20只眼均未发生严重并发症，我们认为半量睫状体光凝的安全性较好。

Cheung 等[13]研究显示，TSCP对外伤性青光眼、闭角型青光眼和葡萄膜炎继发性青光眼的降眼压效果最好。但是也有研究发现原发性开角型青光眼、新生血管性青光眼对睫状体光凝的反应要好于先天性青光眼、外伤性青光眼等[11，14]。本研究包含闭角型青光眼9例，开角型青光眼7例，从结果看，其中闭角型青光眼的患者对光凝的反应好于开角型青光眼。另外，本研究发现，睫状体光凝术对短眼轴的闭角型青光眼的治疗效果较好，研究中包含5例眼轴小于22 mmHg的闭角型青光眼患者，该5例患者术后均可不使用药物眼压控制理想。其中的机制还需要进一步研究。

术毕前房注射TA也对抑制术后前房反应有较好的效果。TA属于长效肾上腺皮质激素类药，可有效抑制花生四烯酸和前列腺素等炎症因子的释放，具有抑制细胞免疫、减轻炎症等作用，并通过抑制纤维蛋白的渗出来抑制成纤维细胞的分化。有研究发现，在青光眼白白内障联合术后前房内注射1.0 mg TA可以很好的抑制前房反应，并在术后短期获得更好的最佳矫正视力[15]。目前还没有针对睫状体光凝术后前房注射TA的研究报道。从结果来看，前房注射TA对睫状体光凝术后早期的炎症反应控制较好，未引起术后眼压增高。有文献报道称，前房注射TA有一定概率出现眼压升高，可能与注射剂量有关[16，17]。1.0 mg是有效且相对安全的剂量。本研究术中前房注射TA，操作简单，可以减轻术后早期前房炎症反应，经观察术后对角膜内皮没有明显影响，提高了手术成功率。

本研究的亮点是对于眼压小于50 mmHg的难治性青光眼，尤其是视功能较好的患者，我们提出半量睫状体光凝术的概念，并且首次评估TA在控制睫状体光凝术后炎症反应的效果。观察结果发现半量睫状体光凝术的有效性及安全性均较好，另外TA对控制睫状体光凝术后炎症反应有明显效果。目前青光眼微创手术蓬勃发展，有一部分难治性青光眼，如进行了多次滤过手术失败的患者等，考虑技术开展难度及患者花费等原因，我们认为半量睫状体光凝术也是一个很好的选择。本研究也存在一定的局限性。首先，样本量较小，没有设置对照组，未来我们将会在扩大样本量的基础上增加对照组；其次，没有考虑光纤能量的衰减，睫状体光凝的成功率与光纤的使用次数及能量的衰减有关，未来的研究我们将会考虑记录光纤能量衰减的相关参数；另外，本研究没有纳入眼压>50 mmHg的患者，对于眼压较高的患者适当增加光凝点数对术后眼压的控制起到更大的作用。但较高的能量同样会带来较多的并发症，在临床中，应结合临床观察优化参数以期待更好的治疗效果。