上海市金山区居家腹膜透析患者护理问题现状

王 芳，季维辉，闻红梅

（1.上海市金山区漕泾镇社区卫生服务中心，上海 201507；2.上海市金山区张堰镇社区卫生服务中心，上海 201514）

腹膜透析因其成本费用低、可居家治疗等优点，在临床上已得到广泛应用。然而，居家腹膜透析患者往往因缺乏相关知识及操作不当等， 易发生各种并发症［1］。展薇等［2］2005 年对96 例居家腹膜透析患者的长期跟踪随访报道显示， 患者腹膜炎的发生率高达71.88%。 可见，居家腹膜透析患者的自我护理现况堪忧。 社区卫生服务机构（以下简称“社区”）作为医院和家庭的中间环节，有着承上启下的作用，可以有效避免患者从医院直接到家庭出现的护理脱节现象［3］。有研究表明，延续性护理服务是提高腹膜透析患者生活质量和长期生存率的重要保障， 可有效降低患者的再入院率和病死率［4］。上海市金山区漕泾社区卫生服务中心已于2011 年启动了针对腹膜透析患者的社区护理工作，并于2017 年在区卫生健康委员会的组织下，与区内其他10 家兄弟单位一起接受了上海交通大学附属第六人民医院金山分院开展的居家腹膜透析患者护理培训。 为进一步夯实社区居家腹膜透析患者的社区延续护理服务， 本研究于2019 年1—3 月组织金山区11 家社区卫生服务中心护理人员对辖区内登记在册的居家腹膜透析患者进行问卷调查，旨在分析目前居家腹膜透析患者护理问题现状，为制订针对性的社区护理方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象以2019 年1—3 月在上海市金山区11 家社区卫生服务中心登记在册的所有居家腹膜透析患者为对象。11 家社区卫生服务中心均有相关护理人员接受过区级居家腹膜透析患者护理培训，且已开展居家腹膜透析患者护理实践。患者纳入标准：①正常居家腹膜透析时间≥3 个月；②病情稳定，且近1 个月未发生腹膜炎、肺部感染等急性感染性疾病；③年龄≥18 岁；④有一定阅读、沟通能力；⑤本人及其监护人同意参与本次调查。排除标准：①同时接受其他透析者；②伴有严重心脑血管疾病、活动性肝炎、恶性肿瘤或有手术史且未痊愈者；③有严重智力或认知障碍者；④有精神疾病或精神疾病家族史者；⑤患者透析操作全部由家人完成、本人不知晓者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具基于奥马哈问题分类系统的理论模型［5］，结合文献回顾和专家咨询，自行编制“居家腹膜透析患者护理问题调查表”。奥马哈问题分类系统是奥马哈系统中的一部分，包括环境、心理社会、生理和健康相关行为4 大领域，共42 个问题。本研究结合居家腹膜透析患者的自身特点，删除了原始一级指标“环境”，增加了新的一级指标“认知”，并将经济、保险等三级指标划入基本情况部分。同时，根据文献回顾筛选出42 个与居家腹膜透析患者相关的护理问题，并结合患者临床特征增加了腹部压痛和反跳痛、透出液混浊、腹膜炎、未能规范加热透析液等护理问题。初始调查表经上海交通大学附属第六人民医院金山分院和8 家社区卫生服务中心腹膜透析护理人员论证后形成终稿。最终形成的调查表共25 个条目，分为基本情况和护理问题两部分。①基本情况：包括居住辖区、性别、年龄、文化程度、收入、医疗保险类型、确诊慢性肾病时长、腹膜透析累计时长等。②护理问题：包含生理领域（4 条目）、心理社会领域（5 条目）、认知领域（7 条目）以及行为领域（9 条目）4 个维度。其中，心理社会领域、认知领域、行为领域采用Likert 5 级评分，完全不清楚、很少清楚、部分清楚、基本清楚、完全清楚,依次赋值1～5 分；生理领域的症状和疾病种类对应选项0～4 种，分别赋值5～1 分，分值越低表示患者呈现的护理问题越严重。

1.2.2 调查方法11 名经培训的护理人员（11 家社区卫生服务中心各1 名）担任调查员，于2018 年12 月—2019 年4 月对各自辖区内的居家腹膜透析患者开展问卷调查。采用自填问卷的方式进行调查，调查对象均知情同意，问卷当场发放与回收。共发放问卷91 份，收回有效问卷91 份，有效回收率为100.0%。

1.2.3统计学方法采用描述性统计方法分析患者的一般资料，计量资料采用均数±标准差表示，不符合正态分布时采用中位数（M）及四分位数间距（P25，P75）表示，两组间差异分析采用t 检验或秩和检验（不符合参数检验条件时），多组间差异性分析采用方差分析或秩和检验（不符合参数检验条件时）；计数资料采用频数、构成比描述，组间比较采用卡方检验。结果以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象一般资料被调查的91 例金山区居家腹膜透析患者平均年龄分为（62.6±13.1）岁，确诊慢性肾病的平均时间为（11.7±8.7）年，居家腹膜透析治疗时间平均（5.2±2.7）年。其他一般资料详见表1。

表1 91 例居家腹膜透析患者一般资料 ［n(%)］

2.2 居家腹膜透析患者的护理问题患者各领域评分按照中位数大小排序依次为： 心理社会领域[2.8（2.8，3.2）]、生 理 领 域[2.3（1.5，3.0）]、认 知领 域[1.9（1.4，2.0）]及行为领域[1.9（1.4，2.0）]。生理领域护理问题统计见表2，其余各领域得分情况见表3。

2.3 不同特征居家腹膜透析患者的护理问题比较秩和检验结果显示：不同性别的居家腹膜透析患者在生理和认知领域的护理问题比较，差异存在统计学意义（P＜0.05）；居住于不同街道的患者，在生理、心理社会、认知及行为领域的护理问题均存在差异（P＜0.05）；不同家庭月收入患者的认知领域护理问题存在差异（P＜0.05）；不同住院次数患者在认知、行为领域的护理问题存在差异（P＜0.05）；不同合并症数量患者的生理领域护理问题存在差异（P＜0.05）。具体见表4。

表2 居家腹膜透析患者生理领域护理问题统计 ［n(%)］

表3 居家腹膜透析患者心理社会、认知及行为领域护理问题得分情况

3 讨论

3.1 居家腹膜透析患者的主要护理问题①皮肤问题及腹膜炎。表2 可见，被调查的91 例居家腹膜透析患者中，皮肤瘙痒、腹膜炎等护理问题占比较高，分别为58.2%和34.1%。有研究表明，皮肤问题在腹膜透析患者中的发生率高达61.11%。皮肤问题往往与年龄、糖尿病、腹膜透析时间、皮肤干燥、居住环境（城市）、睡眠质量、家务劳动过多、免疫力低下、合并不良情绪，及血磷、钙磷乘积及血清PTH 水平相关［6］。②消化道症状及水肿。慢性肾功能衰竭患者常因消化/水合功能紊乱等易出现恶心呕吐、消化不良、食欲减退等症状。功能衰竭本身可导致机体调节血压的功能受损以及清除机体多余水分的能力下降［5］，进而易导致患者发生高血压、水肿等循环问题。这些均会或多或少影响患者的生活质量。此次调查仅34.1%的患者认为腹膜透析治疗对生活无影响，也再次印证了这一点。③心理社会问题。从各维度护理问题的评分高低来看，心理社会领域的得分最高，生理领域次之。居家腹膜透析患者的情感支持大多来源于配偶、子女等家属，但若缺乏医务人员、心理医生等的专业指导和支持，不利于患者长期与疾病斗争。因此如何提高外在社区资源（包括延续护理服务）对患者的可及性是下一步亟须解决的重点问题。④认知行为问题。有研究表明，居家腹膜透析患者若长期伴有营养不良、睡眠障碍等健康行为问题，会进一步导致其残余肾功能丧失、生活质量降低、疲乏和体力下降等不良后果［7］。居家腹膜透析患者的护理问题虽然存在于不同领域，相关问题的发生原因可能不尽相同，但生理、心理社会、认知和行为几方面又是彼此联系、互为因果的［8］。

表4 不同特征居家腹膜透析患者各维度护理问题差异比较 ［M（P25，P75）］

3.2 居家腹膜透析常见问题的影响因素分析①性别。表4 显示，女性居家腹膜透析患者出现的生理领域护理问题比男性更少（P<0.05）。张晓燕［1］的研究也得出类似结果，并认为这可能是由于女性对护理问题的认知优于男性，因此可以更好地管理相关症状等。②居住社区。居住于不同街道患者的生理和心理社会领域护理问题间存在差异（P<0.05）。这可能是由于不同居住环境的人口特征和卫生条件等差异造成的［9-11］。金山工业区、漕泾地区等受房屋拆迁等影响，临时租借居所人员较多，环境质量相对较差，更易对患者的身心产生不利影响。部分患者由于居住环境偏远、居住地周围缺乏合适的锻炼场所等，导致医疗服务的可及性较差［8］；而运动不足又会对患者的预后和转归产生不利影响。③其他。家庭月收入、住院次数、合并症数量等也是影响居家腹膜透析患者认知领域护理问题的重要因素。有研究表明，对腹膜透析认知越低的患者，其治疗依从性越差［12］。对疾病及治疗的认知不足也会导致患者住院次数、合并症数量增多，两者互为因果、互相影响。因此，社区护理人员在提供相关延续护理服务时，不能只关注患者生理症状和心理负担的改善，还需要考虑到不良的行为问题和错误的自我认知对疾病结局的影响。

4 小结

结果显示，上海市金山区居家腹膜透析患者现阶段的护理问题主要集中在生理和心理社会两方面。社区在提供相关延续护理服务时，尤其需要关注患者的皮肤问题、循环问题、心理问题等，以满足居家腹膜透析患者的需求。另，本研究主要针对上海市金山区下辖街道，相关数据和结果在其他地域的适用性有待验证。