如何开展质性研究的系统评价和Meta 整合

胡 雁

（复旦大学护理学院，上海 200032）

质性研究（qualitative research）是以研究者本人为研究工具，研究人类对健康问题的反应，是对某种现象或事物在特定情形下的特征、方式、涵义进行观察、访谈、记录、分析、解释的过程。该类研究采用归纳法对自然情景下某一现象进行整体性探究，通过与研究对象互动，对其行为和意义建构，获得解释性理解［1］。护理研究以人类对健康问题的反应为研究重点，强调以患者为中心。患者在治疗、护理、康复中的体验和感受等质性研究所提供的资料，对深化护理决策中的人文关怀具有重要意义和独特的价值。近年来，国内外护理领域的质性研究论文逐年增多。一旦检索到多篇主题类似的质性研究，则可进一步对相关研究结果进行汇总和整合，以提高质性研究结果的共鸣性［2］。对质性研究文献进行整合的方法中，以Meta 整合最为常用。近年来，我国护理领域有关质性研究系统评价和Meta 整合的论文数量也随着相似主题质性研究论文数量的增加而逐渐上升。如，癌症患者自我感受负担体验质性研究的Meta 整合［3］、早产儿出院后父母照护体验质性研究的系统评价和Meta 整合［4］、乳腺癌患者乳房重建心理体验质性研究的Meta 整合［5］等。截至2020 年3 月初，中国知网可检索到50 余篇质性研究Meta 整合的相关论文，作者大多具有护理学或社会学背景。深入分析相关文献可发现，一些论文在研究方法上仍存在不规范的现象。为帮助护理研究者正确把握质性研究Meta 整合的方法，本文主要介绍Meta 整合的概念、方法和应用实例。

1 质性研究系统评价的概念、意义及方法

1.1 质性研究系统评价的概念质性研究的系统评价（qualitative systematic review）是对质性研究资料的系统汇总和综合，是对具有类似研究对象的质性研究结果进行收集、理解、比较、分析和归纳的整合方法［2］。

1.2 质性研究系统评价的意义卫生技术评估中，对医疗卫生技术的伦理性、社会性、服务对象接受度等内容的评估往往需要通过检索相关质性研究的文献，并进行汇总、整合。因此，质性研究的系统评价在卫生决策中具有独特的价值。近些年，护理学、临床医学、公共卫生等领域涉及患者感受、体验、价值观等的质性研究数量不断增加，应对其进行汇总和整合，提高其概括性，并重视整合性结果在健康决策中的应用。

1.3 质性研究系统评价的方法质性研究的系统评价与量性研究的系统评价在程序上类似，主要包括以下步骤［2］。①界定系统评价拟解决的问题框架PICo：P（participant）即研究对象，I（interest of phenomena）即感兴趣的研究现象，Co（context）即研究对象所处的具体情景；②系统检索符合PICo 的质性研究；③采用公认的质性研究质量评价工具对检索到的质性研究进行严格的质量评价；④对纳入的质性研究的结果进行提取、归类和整合；⑤以标准报告的格式报道整合结果［6］。通过上述过程，可形成综合性的解释或结论，能更全面、更深入地反映现象的本质。1998 年建立的Cochrane 质性研究方法工作组（Cochrane Qualitative Research Methods Group，CQRMG）主要对质性研究、专题报告和专家共识等进行系统评价，指导整合质性研究结果，把质性研究的结果作为临床证据，加强人们对于质性研究的认识。质性研究系统评价中，对资料的整合方法包括Meta 整合（Meta-synthesis）、Meta-民族志（Meta-ethnography）及叙述性整合（narrative synthesis）等。本文主要介绍最常用的Meta 整合。

2 质性研究的Meta 整合

Meta 整合是在质性研究系统评价过程中采用归纳法对质性研究结果进行分析、分类、汇总的方法。Meta 整合在考虑各类质性研究的哲学思想及其方法学的特异性和复杂性的前提下，充分理解其研究结果，并对结果进行重新解释、归纳，形成概括性的见解，达到从不同侧面、更高程度进行概念发展和现象诠释的目的。Meta 整合是一个动态、反复解释与反思的过程，其特点是注重多个质性研究结果的整合，产生整合性概念，并赋予其概括性的解释和整合意义。该方法以后现代主义哲学观为基础，本着诠释性哲学的理念，对某现象进行多方面的理解和解释。同时，该方法并不排斥各研究间存在异质性（即研究对象在社会、文化习俗、种族、生活方式、行为表现特征、价值观念、宗教信仰等方面存在差异）［7］。

在护理领域，质性研究的Meta 整合通过聚焦特定护理现象（如糖尿病患者的延续护理、乳腺癌患者的心理体验、脑卒中患者照护者的照护体验等），全面检索该领域的质性研究文献，严格评价文献的质量，并应用清晰明确的方法，对反映同一现象在不同情境中表现的相关主题进行提取与整合，是对护理现象更全面的阐释和提升，对指导护理实践有着独特的价值。

3 质性研究系统评价和Meta 整合的方法与步骤

在质性研究结果整合的诸多方法中，本文主要对护理领域较常应用的Meta 整合进行阐述，其步骤如下［2］。

3.1 明确问题即制订周密严谨的计划书，清楚地阐明系统评价的目的，通过PICo 界定循证问题。如将“接受他莫昔芬内分泌治疗的乳腺癌患者在治疗期间出现了哪些症状？这些症状对患者造成哪些困扰？什么因素影响了她们服药的依从性？”转化为PICo 循证问题，则P 为乳腺癌患者，I 为患者的症状困扰及治疗依从性问题，Co 为接受他莫昔芬内分泌治疗。

3.2 制订检索策略根据纳入与排除标准，确定文献检索框架及具体策略，并系统检索所有相关的质性研究文献。例如上述关于“接受他莫昔芬内分泌治疗的乳腺癌患者在治疗期间的症状困扰和治疗依从性”的研究，检索的中文关键词可为“乳腺癌AND 内分泌治疗AND 他莫昔芬AND 症状困扰AND 治疗依从性”，英文关键词可为 “breast cancer AND endocrine/hormone AND tamoxifen AND symptom distress AND compliance/adherence”。英文检索策略可适当采用截词符和通配符以保证查全，例如hormon*。

3.3 评价质性研究的质量质性研究的质量评价，可从研究的方法学与其哲学基础、研究目的、资料收集方法、资料分析方法、结果阐释是否一致、是否考虑研究者自身对研究的影响、研究对象的典型性以及伦理规范等方面进行。具体的评价工具包括澳大利亚JBI 循证卫生保健中心2016 版质性研究真实性评价工具、英国牛津大学循证医学中心文献质量评价项目（Oxford critical appraisal skill program，Oxford CASP）2013 版质性研究真实性评价工具等。其中，JBI 的质性研究真实性评价标准最常用［2,7］，见表1。

3.4 资料提取从原始研究中提取资料，往往按照PICo 原则进行。提取内容包括研究对象、纳入与排除标准、研究环境、研究主题及主要结果等。质性研究的结果是各原始质性研究者对其研究结果的解释，常以主题词或象征性隐喻的方式表达。系统评价者应逐字仔细阅读全文，确定其研究结果，并提取题目、作者、结果和例证等信息。

3.5 资料整合即对原始研究的结果进行归纳、概括、分析、解释，包括对概念、类别、主题及相关例句、引注的解释和说明。资料整合常采用汇集性整合法（aggregative synthesis），对主题、隐含的喻意、分类等，依据其含义进一步汇总，使其更具有针对性、说服力和概括性。整合的策略包括主题分析法、叙述整合法及内容分析法等。在进行资料整合过程中，系统评价者应在理解各质性研究哲学思想和方法论的前提下，反复阅读理解、分析和解释相关研究结果的含义，并将相似结果组合归纳在一起，形成概括性的类别，再将类别归纳形成整合性的概念或解释。

3.6 结果报告即通过结构化方式系统地报告整合结果。质性研究的Meta 整合常运用语言文字以及叙事性、主题性、概念性图表或图形来解释和传播整合结果。整合结果报告必须包括整合结果的阐述，描述特别的或潜在的矛盾事件或现象，简明扼要地提出关于实践和研究的建议并阐明证据推荐的等级。

3.7 评价Meta 整合的质量并对证据体分级包括评价Meta 整合所形成的整合性证据体 （body of evidence）的可信度（credibility）和可靠性（dependability）。可信度是指Meta 整合的结果应来源于原始研究资料，且准确显示与人的经历相关的描述和解释。可靠性包括适用性（applicability）和可审查性（auditability）。适用性是指结果能够引起有类似经历和体验人的共鸣，适用于整合研究中特定研究对象之外的情境，具有概括性（generalization）。可审查性是指整合研究的目的明确，充分详细地描述了所用的方法，整合方法是合理且可解释的。

目前， 对量性研究的 “证据体” 质量评价采用GRADE 系统评价和分级，但该系统显然不适合于对来自质性研究的“证据体”进行评价和分级。因此，JBI 循证卫生保健中心于2014 年构建了对质性研究Meta 整合后的“证据体”进行评价和分级的ConQual 系统［8］。该系统通过可靠性和可信度对整合形成的“证据体”的总体质量进行评价。与GRADE 系统类似，ConQual 系统也将质性研究合成的证据体质量分为高、中、低和极低4 个级别。

4 Meta 整合的特点及在护理研究中的意义

在质性研究中，研究者通过对研究对象所提供的一级资料（原始资料）的理解、解释和归纳形成研究结果，即第二级解释。例如：关于老年脑卒中患者康复期的社会心理精神体验的质性研究。而Meta 整合则是对多个质性研究的结果进行理解、解释和归纳组合的第三级资料解释，从而深入理解和探究现象的实质，并构建理论。例如：老年脑卒中患者康复期的社会心理精神体验的Meta 整合。

由此可见，Meta 整合是针对经历、体验、感受、意义的深入的资料整合过程，适合于针对人类在健康促进、疾病预防、疾病治疗和康复过程中的经历、感受、体验、意义诠释等相关质性研究的整合，突出人本主义理念下的人文关怀，在循证护理实践中具有重要的意义。Meta 整合能高度概括性地描述护理服务对象对某种现象、处于疾病状态时或接受干预措施时的感受或经历，深入探讨人的经历、社会活动及相关文化形态，更能真实地反映研究对象的经历、意义或体验，提高了质性研究结果的可靠性和准确性。同时，质性研究的Meta 整合关注研究对象的人文、社会、价值观、观点和信念等，体现了护理的人文性和伦理性，使证据在护理实践中更能够体现专业人文关怀的内涵，并具 有一定概括性［9］。

表1 JBI 循证卫生保健中心质性研究真实性评价标准（2016）

5 Meta 整合实例分析

本文以成磊等［4］2015 年在《中国循证医学杂志》上发表的“早产儿出院后父母照顾体验质性研究的系统评价和Meta 整合”为例，介绍质性研究结果系统评价和Meta 整合的过程。

5.1 研究背景随着“以家庭为中心”的儿科护理理念逐渐普及，采用质性研究方法剖析早产儿出院后父母照护体验的研究数量逐渐增多。这项研究采用对该领域质性研究结果进行Meta 整合的方法，对早产儿出院后父母照顾体验进行更全面、深入地诠释，为后续制订符合父母需求的早产儿出院计划提供借鉴。

5.2 系统地检索文献根据PICoS（研究对象、感兴趣的现象、情境、研究设计）设定研究文献的纳入标准如下。P（participant）：早产儿（出生胎龄小于37 周婴儿）的父母。I（interest of phenomena）：早产儿父母对有关喂养、生活照料、亲子互动促进发育的照顾经历体验。Co（context）：早产儿自新生儿重症监护室（NICU）或新生儿科（NU）出院后回到自己家中由父母照顾。S（study design）：文章涉及的质性研究方法包括现象学、扎根理论、案例研究、民族志、行动研究等。根据以上纳入标准，系统检索了中/英文公开发表的质性研究论文。 以（“preterm*”/ “premature*”）AND（“parent*”/“father*”/“mother*”/“maternal”/“paternal”）AND（“care*”/“nursing*”）为英文关键词，以“早产儿/照护、照顾、护理/父母、父亲、母亲/出院”为中文关键词进行检索。共检索了11 个数据库，首先在Cochrane Library 和JBI 循证卫生保健国际合作中心图书馆检索有无同一主题质性研究的系统评价和Meta 整合。 随后 在Pubmed、EMbase、Scopus、ISI Web of Science、PsycINFO、CINAHL 6 个 英文数据库，以及中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、中文科技期刊数据库（VIP）3 个中文数据库中检索发表的质性研究文献，检索时间均为数据库建库至2015 年5 月。

5.3 评价研究质量由2 名经过循证护理方法学培训的文献质量评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文，以确定最终是否纳入。2 名评价员采用“澳大利亚JBI 循证卫生保健中心质性研究真实性评价工具”对纳入文献的10 个方面进行独立评价。独立评价文献质量后，对两人的筛选及评价结果进行比对。意见不一致处由两人讨论达成共识或请第三方讨论后决定是否纳入。

5.4 提取研究结果质性研究结果是各原始质性研究者对其研究结果的解释，通常是以主题词或象征性隐喻的方式表达。系统评价者需逐字仔细阅读全文后提取资料。该研究资料提取内容包括：作者（国家）及发表年份、质性研究方法、研究对象、感兴趣的现象、情境像因素1（早产儿出生情况）、情境因素2（访谈时间和场所）、主要结果。

5.5 资料整合采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心提出的Meta 整合方法中的“汇集性整合（integrative/aggregative synthesis）”方法整合结果。该方法关注质性研究的本质，强调质性研究在循证卫生保健服务系统的价值和作用。汇集性整合收集主题、隐含的意义、分类等研究结果，进一步依据其含义整合、汇总，使其更具有针对性、说服力和概括性。在理解各质性研究的哲学思想和方法论的前提下，研究者反复阅读理解、分析和解释每个研究结果的含义，将相似结果组合归纳在一起，形成新的类别，最后将类别归纳为整合结果。

5.6 研究结果在数据库中初步检索出相关文献798 篇， 使用NoteExpress 软件去掉重复文献223 篇后，进一步阅读标题和摘要，排除综述、量性研究、与主题无关的文献489 篇，纳入86 篇，阅读全文后根据纳入标准剔除77 篇，经质量评价，最终纳入9 篇文献，包括2 项扎根理论研究和7 项现象学研究。研究者反复阅读及理解、分析和解释纳入的9 项研究后，提炼出31 个明确的研究结果，将相似结果组合归纳形成7 个新的类别。然后将其归类组合，综合成2 个整合结果。详见图1。

图1 纳入研究的结果类别及整合结果关系图

5.7 对整合结果的讨论该研究整合结果显示：在这一重要的过渡时期，随着时间推移，早产儿父母经历了自身在照顾者这一角色中的阵痛和成长，付出大量时间和经历，最初因为照顾知识和技能的缺乏，心理社会层面产生了诸多迷茫和不适应，个人生活的混乱和对孩子预后的担心更使其产生了退缩和否认的情绪。经过自我调整及与孩子不断地磨合，早产儿父母通过激发内在力量以适应生活的变化，同时也积极寻求外界的支持，以获得更多的知识和技能的学习途径，逐渐掌握育儿技能，并建立起稳定的亲子联结。因此，在早产儿住院期间，除关注其生长发育和疾病康复外，更需在入院时就与其父母沟通、开始拟定患儿出院计划，评估父母的照顾意愿与情绪、对患儿照顾知识和技能的掌握情况等，并提供早产儿生长发育特点和日常照顾技能的指导。

5.8 评价Meta 整合的质量这项系统评价纳入的9 项研究来自不同国家（包括发达国家和发展中国家），方法学质量均为中等。纳入的研究在早产儿出生情况、父母人种及文化背景的异质性和多元性方面尚有欠缺，可能影响对研究结果的诠释。该文对证据的质量分级尚未阐述。

6 小结

对质性研究的系统评价和Meta 整合是循证卫生保健领域常采用的方法。 质性研究是探索人类在某一特定情境中感受、体验、价值判断的研究方法，强调主观性和个体性。 但应用单一的质性研究结果指导实践具有一定的局限性。因此，对质性研究的系统评价和Meta 整合可综合多项同类质性研究的结果，更全面、概括地诠释现象，促进以人为本的护理，体现健康照护的人文、社会和伦理特点。把握质性研究系统评价和Meta 整合的方法对深化护理学科内涵具有重要意义。