微创手术与美乳切口手术治疗多发乳腺良性肿物临床效果对比

王红玫　彭翌　黄晓曦　吴剑斌　陈壮威

【摘要】 目的：探討Mammotome微创手术治疗多发乳腺良性肿物患者的临床效果。方法：回顾性分析218例多发乳腺良性肿物患者的临床病理资料，分为观察组（Mammotome微创手术）和对照组（美乳切口手术），分析两组手术情况和术后并发症发生率。结果：两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;单侧乳房切除肿物<5枚时，观察组手术时间、切口愈合时间均短于对照组，换药次数少于对照组（P<0.05）;单侧乳房切除肿物≥5枚时，观察组切口愈合时间短于对照组，换药次数少于对照组（P<0.05）;观察组术后切口感染率明显低于对照组，术后2 d出血/残腔血肿、皮肤瘀斑发生率均明显高于对照组（P<0.05）;两组术后疼痛、肿瘤复发和乳房变形/皮肤凹陷发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：对于单侧乳房切除肿物数量<5枚的多发乳腺良性肿物患者来说，Mammotome微创手术具有手术时间短、术后换药次数少、切口愈合快、不增加肿瘤复发风险的优势。

【关键词】 Mammotome微创手术 开放手术 多发乳腺良性肿物

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.15.004 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2020）15-000-04

A Comparison of Clinical Effects between Minimally Invasive Surgery and Beauty Incision Surgery for Multiple Benign Breast Tumors/WANG Hongmei， PENG Yi， HUANG Xiaoxi， WU Jianbin， CHEN Zhuangwei. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（15）： -11

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effects of Mammotome minimally invasive surgery in the treatment of multiple benign breast tumors. Method： The clinical and pathological data of 218 patients with multiple benign breast tumors were retrospectively analyzed， which were divided into the observation group （Mammotome minimally invasive surgery） and the control group （beauty incision surgery）. The operation condition and the incidence of postoperative complications of the two groups were compared. Result： The intraoperative blood loss was compared between the two groups， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. When the number of tumors removed in unilateral breast<5， the operation time and the time of incision healing in the observation group were significantly shorter than those of the control group， and the number of dressing changes was less than that of the control group （P<0.05）. When the number of tumors removed in unilateral breast ≥5， the time of incision healing in the observation group was significantly shorter than that of the control group， and the number of dressing changes was less than that of the control group （P<0.05）. The postoperative incision infection rate of the observation group was significantly lower than that of the control group， and the incidence of hemorrhage/residual hematoma two days after the operation and the incidence of skin ecchymosis were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. The incidences of postoperative pain， tumor recurrence， breast deformation/skin depression of the two groups were compared， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： When the number of tumors removed in unilateral breast<5， the Mammotome minimally invasive surgery has the advantages of short operation time， fewer postoperative dressing changes， faster incision healing time and no increase in risk of tumor recurrence for patients with multiple benign breast tumors.

[Key words] Mammotome minimally invasive surgery Open operation Multiple benign breast tumors

First-authors address： Fujian Maternity and Child Health Hospital， Fuzhou 350001， China

Meta分析顯示，伴有异型增殖乳腺良性病变的女性乳腺癌发病风险较无增殖性病变的高1.59～4.74倍，提示需要对患有乳腺良性疾病的女性进行定期随访[1-2]。对于部分定期随访可能性低、肿瘤生长迅速、随访过程中肿瘤BI-RADS分类升高或精神压力增大的女性来说可以考虑手术干预[3]。采用传统放射状切口切除多发乳腺良性肿物虽简单，但愈合后瘢痕较多，使得年轻女性患者难以接受，甚至部分患者会因为担心乳房美观问题而拒绝手术、耽误病情。随着美学观念的提升，美乳切口（根据患者具体病情设计的开放手术切口，如乳晕边缘弧形切口）逐步应用于乳房良性肿瘤治疗中，可以较好解决乳房外观问题[4]。近20年来，微创技术在临床中取得了突飞猛进的发展，其中Mammotome微创手术切除单侧乳房小肿物的技术在许多国家和地区被广泛应用，逐步取代传统手术[5]。然而对于多发乳腺良性肿物的治疗，Mammotome微创手术是否能取代美乳切口手术呢？本研究通过对218例多发乳腺良性肿物患者的临床病理资料进行回顾性分析，探讨Mammotome微创手术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月-2017年7月笔者所在医院收治的218例多发乳腺良性肿物患者，均为女性。纳入标准：（1）影像学检查（均行乳腺超声检查，≥35岁加做乳腺钼靶检查）及体格检查结果显示为乳腺良性肿物，0.5 cm<肿物直径≤3.0 cm;

（2）每侧乳腺肿物数量≥2枚;（3）影像学分级为BI-RIDS≤3级;（4）手术后病理提示乳腺良性病变。排除标准：（1）有出血倾向、凝血功能障碍等造血系统疾病;（2）妊娠期、哺乳期;（3）有感染性疾病、发热等;（4）乳腺假体植入术后;（5）合并先天性心脏病或其他重大疾病不能接受手术;（6）合并其他肿瘤或出现转移。根据手术方式分为观察组和对照组，每组109例。观察组中单侧多发乳腺肿物69例，双侧多发乳腺肿物40例;切除肿物389枚。对照组中单侧多发乳腺肿物85例，双侧多发乳腺肿物24例;切除肿物371枚。两组一般资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

对照组行美乳切口手术。根据患者具体情况选择不同切口，其中乳晕边缘弧形切口77例，腋前皱襞切口32例。根据肿物数量及患者意愿决定麻醉方式。（1）乳晕边缘弧形切口：常规消毒铺巾后，以肿物所在象限的乳晕边缘作弧形切口，长度一般为乳晕的1/3～1/2。沿着皮下组织与乳腺组织间潜行游离皮瓣至显露乳腺肿物，依次切除肿物。根据具体情况放置引流管或引流条，对乳腺外形进行调整，缝合后加压包扎。（2）腋前皱襞切口：若肿物靠近腋尾部，于患侧腋前皱襞作切口，切开皮肤、皮下组织，逐步分离肿物并依次切除。手术后根据伤口及出血情况进行换药。

观察组行Mammotome微创手术。术前均在超声科行乳腺彩超检查，明确肿物位置、大小、深度及血流特征。患者均取仰卧位，由经验丰富的医生（成功完成100例以上微创手术）执行手术操作。根据肿物位置及标记部位选择合适的穿刺点，尽可能同时切除多个肿物。使用22 G穿刺针抽吸0.5%利多卡因与肾上腺素混合液进行局麻，在超声引导下将药液注入已标记的肿物部位皮下组织、肿物后方的乳房后间隙及穿刺通道，随后在穿刺点切开皮肤0.3 cm，在超声引导下将8-Gauge Mammotome微创旋切系统（美国）从切口插入肿物基底部。在超声观察下对肿物进行旋切，反复旋切或扇形调整方向，直至超声影像显示无病灶残留。若有出血应及时压迫止血。旋切针退至切口皮下，调整方向，穿刺定位另一处肿物，按照上述方法依次切除其余肿物。手术后残腔及针道体表用无菌纱布压迫止血10～15 min，弹力胸带加压包扎48～72 h。若旋切不同侧乳房肿物，需更换旋切刀。手术后根据伤口及出血情况进行换药。

术后由专人采用门诊就诊、电话等方式进行随访，时间为1～2年。手术后1、3、6、12个月行体格和超声检查，必要时行乳腺钼靶检查[6]。

1.3 观察指标

对比两组手术情况及术后并发症情况，分析手术时间、术中出血量、换药次数及切口愈合时间与单侧乳房切除肿物数量相关性。

1.4 统计学处理

数据应用SPSS 18.0软件包进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验;手术时间、术中出血量、换药次数及切口愈合时间与单侧乳房切除肿物数量相关性采用Spearman秩相关进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况对比

观察组手术时间、切口愈合时间均短于对照组，换药次数少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 手术时间、术中出血量、换药次数及切口愈合时间与单侧乳房切除肿物数量相关性

手术时间、术中出血量、换药次数与单侧乳房切除肿物数量均呈正相关，差异均有统计学意义（r=0.817、0.694、0.464，P=0.000、0.000、0.000）;切口愈合时间与单侧乳房切除肿物数量无相关性，差异无统计学意义（r=0.092，P=0.175）。

2.3 兩组在单侧乳房切除肿物不同数量时手术情况对比

单侧乳房切除肿物<5枚时，观察组手术时间、切口愈合时间均短于对照组，换药次数少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;单侧乳房切除肿物≥5枚时，观察组切口愈合时间短于对照组，换药次数少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组术后并发症情况对比

两组术后疼痛、肿瘤复发和乳房变形/皮肤凹陷发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组术后切口感染率明显低于对照组，术后2 d出血/残腔血肿、皮肤瘀斑发生率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

微创旋切系统装置是在1994年由Burbank等首创，最早是用于乳腺疾病活检中，后逐渐被应用于乳腺良性病灶的诊断和治疗。当需要切除的乳腺肿物数量增多时，Mammotome微创手术的手术时间也会随之延长，术中出血量会相应增加[7]。因此，在多发乳腺良性肿物治疗中，与美乳切口手术相比，Mammotome微创手术是否仍然存在安全性、时效性方面的优势一直备受关注。

张艳君等[8]对于经济许可、美容要求高、无手术绝对禁忌证的多发乳腺肿物患者建议采用Mammotome微创手术，并证实其效果好、微创优势明显，值得推广。陈育展等[9]通过对微创旋切系统（安珂）与乳晕弧形切除术治疗多发乳腺小结节进行比较发现，微创旋切系统的手术时间较短、术中出血量较少、安全性较高，能够提高患者满意度。本研究显示，当单侧乳房切除肿物<5枚时，微创手术的手术时间、切口愈合时间均较美乳切口手术缩短;当单侧乳房切除肿物≥5枚时，微创手术在手术时间上并没有明显优势。随着单侧乳房切除肿物数量增多，手术时间会相应延长，术中出血量也会增加[7]。但无论单侧乳房切除肿物数量有多少，微创手术与美乳切口手术在术中出血量方面无明显差异。另外，陈士彬等[10]研究表明，行微创手术患者术后血清CRP水平较开放组更低，说明微创手术的应激炎性反应较小，对患者早期恢复与预后转归具有积极意义。本研究结果显示，行微创手术患者的术后换药次数、切口愈合时间均优于美乳切口手术患者;此外，切口愈合时间与单侧乳房切除肿物数量无关。因此在手术操作、恢复和创伤方面，Mammotome微创手术具有手术时间短、术后换药次数少、切口愈合快的优势，尤其对于单侧乳房切除肿物<5枚患者。

出血是反映Mammotome微创手术安全性的重要指标之一，术后出血/残腔血肿、皮肤瘀斑均与出血有关，出血限制了微创手术在乳腺良性疾病中的应用。Huo等[11]发现，微创手术后血肿与切除肿物直径（≥2.5 cm）、切除肿物数量（一侧乳房切除数量≥2个）和绷带（压迫时间<12 h）密切相关。微创手术后出血的原因：不能像开放手术一样进行缝合止血;未对多发乳腺肿物先手术的残腔进行及时止血;手术结束时未将所有的积血吸出;术后弹力绷带包扎不准确和压迫时间不够;患侧过早运动等[12]。本研究显示，观察组术后2 d出血/残腔血肿、皮肤瘀斑发生率均明显高于对照组，但术后1个月残腔血肿和皮肤瘀斑均可自行吸收，与对照组无明显差异。因此，可以从控制切除肿瘤直径和范围、提高超声波分辨率、缩短手术持续时间、及时有效压迫术中与术后创面、术后48 h拆绷带、术后2周内避免剧烈运动等角度对术后出血加以预防[5，8，11-12]。术后出血可作为残留异常细胞的储库，可能是微创术后肿瘤复发的潜在原因[13-14]。因同时切除多个肿物而引起液体集中残腔面积增大和因周围皮肤或腺体水肿引起超声视野不清晰均可能干扰对切除部位残留病变的评估，故手术的关键点在于需要足够的时间进行术后有效压迫和保持术中、术后超声视野清晰。

Mammotome微创手术是一项专业性很强的专科手术，需要医生有明显的学习曲线（至少20例乳房活检手术经历）[15]。因此，本研究中的手术操作均由经验丰富的医生完成。肿物完全切除和微创刀头大小没有显著关联[16]。本研究选择8 -Gauge刀头，能够达到切割次数少，对乳腺损伤小，手术时间短，切口愈合快，切口感染率低且不影响乳房外形的目的。Ding等[17]通过Meta分析得出，对于3 cm以下的乳房良性肿瘤，微创与开放手术并发肿瘤残留率比较差异无统计学意义。本研究同样在控制切除肿物直径的条件下，发现两组肿瘤局部原位复发率或新病灶复发率无差异。

综上所述，对于单侧乳房切除肿物<5枚的多发乳腺良性肿物患者而言，Mammotome微创手术具有手术时间短、术后换药次数少、切口愈合快、不增加肿瘤复发风险的优势。Povoski[18]甚至认为，Mammotome微创技术是一种开放手术的替代方案，具有可行性。但本研究具有一定局限性，还需要更大样本量来证实以上结论，以及需要更长时间的随访。

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（收稿日期：2020-03-10） （本文编辑：李盈）