早期肠内营养对结肠癌根治术后患者营养状态及消化道功能恢复的影响

钟明霞，傅聿铭，吴万庆，王变丽

郑州大学第五附属医院1胃肠甲状腺外科，2血管外科，郑州450052

结肠癌是临床上较常见消化道恶性肿瘤，发病率和病死率均较高。结肠癌根治术是治疗结肠癌的有效方法，可有效改善患者病情和生活质量。由于术前常规禁食、恶病质状态及手术应激等均会影响患者消化道功能。研究显示，20%～80%的结肠癌患者存在不同程度的营养不良，增加术后并发症的发生风险，且严重影响术后康复和生活质量，因此，术后对结肠癌患者进行肠道营养支持很有必要[1]。目前，肠内营养在改善小肠黏膜屏障功能、促进肠道功能恢复方面作用明显，在临床上应用广泛[2]。但对于结肠癌根治术后肠内营养治疗的时机尚无统一标准，仍存在争议。本研究旨在探讨术后早期营养支持对结肠癌根治术患者营养状态和恢复的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年5月至2019年5月郑州大学第五附属医院收治的84例结直肠癌根治术患者。纳入标准：①均经过细胞学、病理学等检查确诊为原发性结肠癌，符合《实用肿瘤内科学》中关于结肠癌的诊断标准[3]；②患者为初次就诊，预计生存期＞6个月；③均满足肠内营养适应证，预计术后住院治疗≥2周。排除标准：①术前1周出现感染征象；②合并心肾肝功能不全；③营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）评分≥5分。随机数字表法将84例结直肠癌患者随机分为研究组和对照组，每组42例，研究组患者结肠癌根治术后12 h开始肠内营养支持治疗，对照组患者结肠癌根治术后48 h开始肠内营养支持治疗。研究组男24例，女18例；年龄42～61岁，平均（50.7±4.3）岁；病理类型：盲肠癌8例，升结肠癌20例，肝区结肠癌14例；Dukes分期：A期13例，B期18例，C期11例。对照组男22例，女20例；年龄38～63岁，平均（49.7±4.5）岁；病理类型：盲肠癌11例，升结肠癌18例，肝区结肠癌13例；Dukes分期：A期11例，B期17例，C期14例。两组患者的性别、年龄、病理类型和Dukes分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 营养支持方法

两组结肠癌根治术后患者均接受肠内营养支持治疗，术前放置液囊空肠导管I-A型，术中将导管营养管拉到空肠，将营养管外端固定在鼻处，置入体内长度85～95 cm。研究组患者于术后12 h进行肠内营养支持，对照组患者于术后48 h进行。肠内营养具体操作：第1天，5%葡萄糖注射液250 ml泵注，流速20～25 ml；第2天，稀释短肽型营养液500 ml泵注，流速25～30 ml；第3天，全浓度短肽型营养混悬液 1000 ml泵注，流速 30～35 ml；第 4～7天，短肽型或整蛋白型营养液泵注，1000 kcal/24 h，适量添加清流食；第8天停止肠内营养，给予半流质饮食和口服营养液。肠内营养支持遵循循序渐进原则，量由少到多，浓度由低到高，速度由慢到快。每次泵注完成后采用25 ml生理盐水冲洗营养管，输注中每4 h需冲洗1次，以确保管腔通畅。营养泵控制均由经过培训的专职人员操作，所有患者的肠内营养液现用现配。

1.3 观察指标

比较两组结肠癌根治术后患者消化道功能恢复情况，包括术后肠鸣音恢复、肛门排气、经口进食、术后排便等。术前、术后第8天抽取两组患者外周静脉血，采用全自动生化分析仪检测两组患者的营养指标，包括血红蛋白、白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白。比较两组患者并发症发生情况，包括切口感染、腹腔感染、吻合口瘘及排空障碍。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 消化道功能恢复情况比较

研究组患者术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、经口进食时间、术后排便时间均明显短于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者术后消化道功能恢复指标的比较（d，±s）

表1 两组患者术后消化道功能恢复指标的比较（d，±s）

注：*与对照组比较，P＜0.01

指标 研究组（n=42） 对照组（n=42）肠鸣音恢复时间肛门排气时间经口进食时间术后排便时间2.94±0.55*3.25±1.10*6.06±1.10*5.58±1.30*3.32±0.60 4.34±1.05 6.94±1.07 6.20±1.25

2.2 手术前后营养状态指标比较

术后第8天，对照组患者血红蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均低于手术前，两组患者的转铁蛋白水平均高于手术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后第8天，研究组患者血红蛋白、白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白水平均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者手术前后营养状态指标的比较（±s）

表2 两组患者手术前后营养状态指标的比较（±s）

注：a与本组手术前比较，P＜0.05；b与研究组术后第8天比较，P＜0.05

指标血红蛋白（g/L）白蛋白（g/L）前白蛋白（mg/L）转铁蛋白（mg/L）时间手术前术后第8天手术前术后第8天手术前术后第8天手术前术后第8天研究组（n=42）130.45±12.80 129.24±11.65 37.96±2.55 36.15±2.20 148.25±15.20 152.50±16.08 109.35±19.70 161.64±18.15a对照组（n=42）130.60±12.35 121.10±13.05a b 38.05±2.40 33.80±2.05a b 149.10±13.85 144.30±14.62a b 110.02±20.16 135.70±20.29a b

2.3 并发症发生情况比较

研究组患者并发症总发生率为9.52%（4/42），低于对照组患者的26.19%（11/42），差异有统计学意义（χ2=3.977，P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者术后并发症的发生情况[ n（%）]

3 讨论

近年来，随着人们生活习惯和饮食结构的改变，结直肠癌的发病率呈上升趋势，已成为威胁人类健康和生命安全的消化系恶性肿瘤，结肠癌发病率超过20/10万，病死率为11/10万[4]。世界卫生组织（WHO）数据显示，结肠癌已成为位居女性第2位、男性第3位的恶性肿瘤[5]。外科根治术是结肠癌的首选治疗方法，因患者长期慢性消耗，术前大多存在营养不良，手术创伤、应激等增加的机体对热量、蛋白质消耗，若术后缺乏积极有效营养支持会增加脏器功能和机体免疫功能衰竭等并发症发生，影响后续治疗的实施，进而影响临床疗效和预后。因此，早期实施科学的营养支持对改善结肠癌根治术后患者营养状况、促进消化道功能恢复有重要意义。

目前，临床常用的肠营养支持方法包括肠内营养和肠外营养，与肠外营养相比，肠内营养更符合胃肠道生理状态，可很好地保护肠道黏膜屏障、维持肠道激素分泌、预防肠道内菌群移位，有利于术后肠道功能的恢复，改善和稳定机体营养，降低术后并发症发生率[6-7]。此外，肠内营养能刺激胃肠激素和机体免疫球蛋白的分泌，改善术后患者的免疫功能，有利于患者康复。长时间应用肠外营养可导致肠道黏膜萎缩，增加其通透性，甚至导致免疫功能障碍、肠道内正常菌群移位而引起肠源性感染[8]。但现阶段对于结肠癌术后是否可以早期实施肠内营养支持治疗仍存在争议。在结肠癌术后实施肠内营养时机选择通常需要考虑以下2方面内容：①患者在恢复过程中达到肠内营养的标准，也就是胃肠功能可以消化和吸收肠内营养成分，以便保护手术应激后的胃肠道；②患者未出现不良胃肠道反应或严重并发症，在此基础上可尽早实施肠内营养以帮助患者良好恢复[9-10]。对于术后早期肠内营养定义就是在术后72 h内实施肠内营养，而现阶段的定义是在术后24 h内或48 h内进行肠内营养。国内学者认为，结直肠癌根治术患者术后24 h内开始进行肠内营养，在5天内就能够达到目标营养总量，且不增加营养管有关并发症的发生率[11]。侯良伦和刘德顺[12]将食管癌根治术后患者分成肠内营养早期组和晚期组，结果表明，早期组患者术后肠道活动功能恢复时间更短，且术后白蛋白的输注量较少，全身性炎性反应综合征持续时间更短，吻合口瘘、腹腔感染等并发症发生率更低，术后住院治疗时间明显缩短。研究显示，腹部外科术后需要在胃肠功能恢复后才可进行肠内营养治疗，但临床研究显示，在腹部外科术后存在胃、结直肠麻痹，但小肠功能恢复迅速，只需数个小时，胃次全切术后35 min～4 h就能够测到胃肠道移动性运动复合波，表面胃肠功能正逐步恢复，使胃切除术后早期肠内营养成为可能，且早期肠内营养不但安全，还可促进肠道功能恢复[13]。本研究结果显示，研究组结肠癌根治术后患者在术后24 h内进行肠内营养支持治疗，术后营养指标血红蛋白、白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白水平均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明术后早期肠内营养可有效改善和维持患者良好营养状态，与上述研究结论基本一致。

进一步观察两组患者术后恢复情况发现，早期（24 h）肠内营养支持治疗患者术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、经口进食时间、术后排便时间均显著短于常规（48 h）后实施肠内营养患者，且术后切口感染、腹腔感染、吻合口瘘、排空障碍等并发症发生率低于对照组患者。表明早期肠内营养对结肠癌根治术后患者早期康复，避免营养不良，预防并发症发生均有积极的作用和影响。原因可能是小肠功能在术后迅速恢复，所应用的营养液符合小肠吸收特点，可被早期吸收利用，增加机体营养。同时，肠内营养所用营养液能够刺激消化道恢复蠕动，更早的恢复功能，对切口愈合有促进作用[14-15]。此外，肠内营养支持对维持身体水电解质平衡、血糖水平更积极的缓冲效用。

综上所述，对结肠癌根治术患者术后早期（24 h内）进行肠内营养优于常规术后延期肠内营养（48 h后），在术后早期肠内营养可通过改善患者机体营养状态，促进肠胃道功能恢复，以预防和减少术后各种并发症发生，促进患者恢复，改善预后。当然术后肠内营养实施时机还需结合患者术后实际情况确定，不得盲目进行，需基于患者自身条件尽量早期进行营养支持干预，对于术后重症患者实施肠内营养的时机选择需特别注重安全性、科学性及合理性。