腹腔镜下非网片盆底重建术治疗盆腔脏器脱垂的疗效分析

文仲勇，林静霞，苏惠文，龙 茜，黄 浩 （南方医科大学附属南海医院妇科，广东佛山 525200）

阴道骶骨固定术是治疗女性中盆腔缺陷的标准术式[1]，该术式早期以开腹为主，发展至今以腹腔镜为主，即腹腔镜下阴道骶骨固定术(LSC)，术中将子宫或阴道顶端与骶骨前纵韧带通过移植物桥接起来，以纠正中盆腔的缺陷。目前使用的移植物主要为人工合成网片，但使用网片可导致一些严重的并发症，如感染、网片暴露、性交痛、异物感等。2014 年4 月美国FDA 发布通告将用于经阴道盆腔脏器脱垂(POP)修补手术的网片重新划分风险类别，由中等风险(Ⅱ类) 上升至高风险(Ⅲ类)[2]，2019年4月FDA明确禁止经阴手术的网片销售。网片带来的风险，致使妇科医生不得不谨慎开展该术式。本研究回顾性分析了近两年我科用不可吸收线代替网片行LSC的可行性，并利用自身组织进行盆底重建，旨在探讨一种并发症少、疗效确切、可供患者选择的手术方案。

1 资料和方法

1.1 临床资料

回顾分析2017年1 月－2018 年12月我院收治的中盆腔脱垂(子宫脱垂或阴道穹窿脱垂Ⅲ～Ⅳ期)患者，行腹腔镜下子宫切除术后，根据是否使用网片分成研究组(42例)和对照组(45例)。采用国际尿控协会制定的盆腔器官脱垂定量分期法(POP-Q)对患者进行POP 分度诊断[3]。排除合并尿失禁和严重内科疾病不能耐受手术者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 手术方式

患者术前行1 h尿垫实验，连续3 d记录24 h排尿日记，并进行残余尿检测、尿动力学检查等，判断有无隐匿性尿失禁及尿失禁分型。已绝经3 a以上的患者均加双侧附件切除；有子宫切除史的患者略去腹腔镜辅助阴式全子宫切除。

研究组手术方式：腹腔镜辅助阴式全子宫切除术+阴道前后壁修补术+不可吸收线阴道骶骨固定术。具体如下：(1)腹腔镜辅助阴式全子宫切除术参考文献[4]；(2)不可吸收线阴道骶骨固定术：腹腔镜下2-0不可吸收线将阴道前后壁筋膜包绕缝合数针，与双侧骶韧带缝合向中线方向收紧固定，然后将缝线固定于骶二水平前纵韧带上，2-0可吸收线缝合关闭盆腔腹膜。

对照组手术方式：腹腔镜辅助阴式全子宫切除术+自裁网片阴道骶骨固定术。具体如下：(1)腹腔镜辅助下阴式全子宫及(或)双附件切除；(2)阴道骶骨固定术，将聚丙烯网片裁剪成Y 形，根据前后壁分离面积裁剪网，腹膜分离与研究组相同，2-0不可吸收线将“Y”型网片尾端缝合固定于骶2水平前纵韧带上，两侧Y臂缝合固定在阴道前后壁上，根据是否合并有前盆腔或后盆腔脱垂(如膀胱脱垂、直肠脱垂)调整Y臂与阴道壁的固定位置，2-0可吸收线缝合关闭盆腔腹膜。

1.3 评估指标

观察两组患者术中和术后情况。所有患者出院后3、6、12个月均进行1次门诊随访，测量阴道长度，了解膀胱功能情况，评估客观治愈率。客观治愈：POP-Q 分度<Ⅱ 期；客观复发：POP-Q 分度>Ⅱ期[3]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况的比较

所有患者手术均顺利完成，无更改手术方式，术中没有出现严重并发症。研究组术中出血量大于对照组，住院费用高于对照组(P<0.05或0.01)；手术时间、术后阴道长度、留置尿管时间、术后住院时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 随访情况的比较

所有患者均无退出和复发。术后3、6、12个月随访，两组客观治愈率均为100.0%，术后阴道长度均为-6～-8 cm。研究组42例均无异物感，无术后远期并发症。对照组术后3例出现盆腔异物感和烧灼感，予雌激素软膏对症治疗后可缓解。

3 讨论

POP是指盆腔器官脱出于阴道内或阴道外，是妇科常见的疾病。国内外流行病学研究表明50～79岁妇女中，约40%有不同程度的脱垂症状。年龄55岁以上是妇女子宫切除的主要指征[5-6]。目前有关盆底疾病病因比较经典的理论有腔室理论和3个水平理论。腔室理论将盆底分为垂直方向的前、中、后3个腔室。3个水平理论将盆底水平方向分成3个水平，分别是第1水平的顶端支持结构、第2水平的侧旁支持结构、第3水平的远端支持结构[3]。手术的目的就是在各腔室和各水平上进行解剖的复位，以期缓解症状，恢复器官功能。

表1 两组患者一般情况的比较

表2 两组手术情况的比较

POP的手术方式有数百种，但没有一种术式长期有效，术后的复发率为25%～52%[7]。传统的手术方式是子宫切除术加阴道前后壁修补术，很多学者在此基础上进行改良以期达到更好的效果[8-9]。腹腔镜下阴道骶骨固定术是目前治疗中盆腔脱垂(1水平缺陷)的金标准术式，术中需要使用网片，远期成功率达74%～98%[1]，效果优于其他术式。原因与网片能够比较牢靠地固定于骶前、不松弛、盆腔第1水平可长时间的保持稳定有关。虽然该术式的疗效确切，但也存在因使用网片引起感染、慢性疼痛、性交痛、网片侵蚀、暴露等不良反应。对于较为年轻的有性生活的患者，或者经济条件不好的患者，利用其自身组织如骶韧带对阴道顶端周围筋膜进行加固，然后再固定于前纵韧带上，此方法也具有一定的临床价值。我们的经验是：(1)用不可吸收线进行阴道周围筋膜的加固是必要的，包括阴道前后壁修补时，对膀胱筋膜、直肠筋膜的荷包缝合；阴道顶端固定时，需要对阴道顶端前后壁筋膜进行多针的反复包绕缝合，从而加固、收紧筋膜面。(2)利用自身组织，将阴道顶端架在骶韧带上(两侧骶韧带8字缝合)，达到解剖复位后再将顶端用线固定于骶骨前面，具有比较好的稳定作用。(3)固定在第二骶骨水平的前纵韧带上，相比固定在骶1水平或许更有优势。选择的“锚定点”位置越高，网片或提拉的不可吸收线就越向中线靠近，但亦可能会影响直肠的排便功能。骶骨3-5椎体由于椎体长度越来越短，且表面的静脉多，缝合时容易出血。本文结果发现，研究组术中出血量比对照组的多(P<0.05)，可能与手术中包含了阴道前后壁的修补有关，但手术时间、术后阴道长度、留置尿管时间、术后住院时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。从住院费用方面考虑，研究组明显低于对照组(P<0.01)。

综上所述，非网片盆底的重建手术的近期疗效满意，可达到与网片同样的效果。本研究的非网片盆底重建术潜在的优势是手术难度低，能够节省住院费用，无网片侵蚀、暴露和性交痛的风险。但该研究还存在一定的局限性，如随诊时间较短、病例偏少等，后续或可以引入核磁成像分析以增加其评估的准确性和科学性[10]。