注意转移认知重塑结合健脑益智合剂等综合康复治疗对儿童孤独症的疗效观察

邹育庭，刘月余，胡继红，陈建树，黄凤舞，夏琼，欧阳云

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)是一组以社会交流与沟通障碍、重复刻板行为和狭隘的兴趣为核心症状的神经发育障碍性疾病。可能罹及儿童的社交、认知和语言发展以及适应性功能等多个方面，终身致残率高，58%～78%的ASD成人在生理、教育、就业和同伴关系方面都存在不同程度的困难[1]。近年来孤独症发病率持续上升,达1/68[2]，我国目前使用了应用行为分析、回合式教学法、关键反应训练、地板时光、人际关系发展介入法、早期丹佛模式等干预方法，对ASD儿童的康复干预尚无证据表明哪一种方法有显著优势，目前各种方法亦有相互融合的趋势，包括中西医结合治疗[3],实施多种方法的综合运用，从某种程度上会使ASD的进步更加明显[4]。为探讨ASD儿童的综合康复疗效，我们采用注意转移认知重塑结合健脑益智合剂等综合康复治疗ASD儿童，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年5月至2019年5月在本康复中心住院和门诊治疗的孤独症患儿84例为研究对象，按就诊先后分为观察组和对照组各42例。两组患儿在性别、年龄、孤独症儿童行为量表(autism behavior checklist，ABC)分值、适应性发育商方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患儿一般情况比较

1.2 诊断标准 参照《美国精神障碍诊断与统计手册(DSM-V)》中孤独症的诊断标准[5]。

1.3 纳入标准 (1)符合孤独症的诊断标准；(2)年龄12～56个月；(3)患儿家长签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)先天性、遗传性和代谢性疾病等；(2)视听障碍；(3)特定的广泛性发育障碍、阿斯伯格综合征的儿童；(4)精神发育迟滞、其他非发育障碍性精神障碍及重大躯体疾病者；(5)患儿家长不能配合治疗；(6)不能坚持完成3个月康复疗程。

1.5 治疗方法

1.5.1 常规康复 两组均进行常规康复，包括感觉统合训练、低频脉冲电治疗(导平智语双区)、头针、健脑益智合剂治疗。感觉统合训练：每次40 min，每周6次。低频脉冲电治疗(导平智语双区)：正极刺激语言二区、三区，负极刺激内关穴，每次30 min，每周5次。针灸治疗以头针为主，主穴取百会、四神聪、神庭、本神、语言二区、三区；配穴内关、合谷，每次留针30 min，每周6次。健脑益智合剂(含丹参、益智仁、黄芪、山茱萸、葛根等，本院制剂)，该药由我院制剂中心制备，按年龄服用：1岁以下每次10～15 mL，1岁以上每次15～25 mL，每日3次。20 d为1个疗程，休息5 d后开始下一个疗程，连续服用6个疗程。

1.5.2 注意转移认知重塑 观察组在上述治疗的基础上增加注意转移认知重塑训练。第一步，冷处理，不经意地控制行为，消除当前的环境因素；第二步，立即创造其他有趣的有利良好行为的环境，转移注意力；第三步，认知游戏方式训练，内容按照正常儿童的发育顺序，应用任务分析法和地板时光法等干预技巧，建立正常行为替代不良行为，重塑孩子认知结构，培养提高认知水平，帮助儿童培养良好行为以取代不良行为。

1.5.2.1 认知内容 (1)12～18个月认知训练：适应性：生活用品的功能性操作和匹配，来回给球，轮替互动；精细动作：打开包糖的纸，用笔打点，大把翻书；语言：模仿，理解一些常见名词和动词并表达，理解肯定与否定；个人-社交：来回给球，轮替互动，用杯子喝水，用勺子吃饭，控制大小便并表示，对镜自我认知。(2)19～24个月认知训练：适应性：摆弄木棒，不同方向推动物体；用“我”；精细动作：搭塔，穿珠，画线，一页一页翻书；语言：看图指物，理解双词句并听指令；个人-社交：配合脱穿衣服、帽子、裤子、鞋袜等；抓扶蹲厕所大小便。(3)25～36个月认知训练：适应性：通过操作理解1的意义及上下内外左右前后等抽象概念，点数2～3个物体；精细动作：开门，开瓶，拧螺丝，画垂直、水平、十字线；语言：三词句理解和表达，用图画书讲简单易懂的故事，简单理解事件与事件的因果相关性；个人-社交：自己脱穿衣服，安全意识培养。(4)3～7岁进行映像表象阶段训练，7岁以上进行符号表象阶段训练，孩子有了一定的理解能力和规则遵守的意识，对不良行为的出现，在重塑认知水平的同时，可通过肢体动作如摇头、摇手和简单易懂的语言教育引导。

1.5.2.2 增加适应性行为 (1)强化正常的良好行为；(2)辅助更好全面模仿行为；(3)塑造新的良好行为；(4)任务分析，分步骤小步子学习[6]。

1.6 疗效判定标准 训练前和训练3个月后进行评定。Gesell发育量表，由受过专门训练的人员对患儿进行测试，适应性发育商<70分考虑有智力发育迟缓，70～85分为边缘水平，≥86分为正常。ABC量表进行行为症状的评定[7]。总分≥68分可确诊，<68分但≥53分为可疑，<53分为阴性，得分越高越严重。疗效标准：适应性发育商提高>15分为显效；适应性发育商提高10～15分为有效；适应性发育商提高<10分为无效。

2 结果

观察组ABC分值、适应性发育商、语言、个人-社交分值治疗前后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，对照组除个人-社交有少许差异外，ABC、适应性、语言治疗前后分值的比较差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后ABC分值显著低于对照组，适应性发育商、语言、个人-社交分值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后各指标值比较分)

注：与治疗前比较，at=2.275，-9.268，8.249，6.907，8.261，P<0.05；与对照组比较，bt=-5.280，3.255，2.296，4.354，P<0.05。

3 讨论

不良行为不利注意力的集中，干预越早越好，确诊患儿立即干预，对可疑的患儿也应及时进行干预[8]。注意转移认知重塑训练，主要目的是重塑自闭症患儿的认知结构和正常的心理行为，理论依据是大脑的可塑性和教育康复训练可促进大脑的认知功能重建，基础是斯金纳的操演性条件反射和社会学习理论。注意转移方法结合了消退法和正强化[9]相反行为的方法。注意力转移训练重塑自闭症患儿的认知结构和正常的心理行为，建立脑的新的正常兴奋点，抑制异常的不良行为兴奋点。有利于改善患儿不良行为，提高认知能力、语言能力、个人-社交能力。

健脑益智合剂为我院杨寿松主任医师根据中医辨证施治的特点择药组方用于治疗智力低下等病的中药制剂[10]，方中丹参具有活血通经，凉血宁心安神之功效，现代医学研究表明丹参能清除大脑自由基，抗脂质过氧化损伤，改善大脑血液循环、增加微循环内血液与组织间的物质交换面积、保证脑的血流供应[11]；益智仁能健脑益智，提高智力[11]；黄芪有抗炎、强心、强化免疫等作用，可降低自由基的生成和增加自由基的清除，促进大脑发育[11]；山茱萸可补肾益精养脑，益智充慧，提高大脑皮质兴奋性，增强记忆力和思维能力[11]。药理研究表明葛根对学习记忆障碍有明显的治疗作用，可用于治疗老年性痴呆、智力障碍、记忆力差等病症[11]。

健脑益智合剂等综合康复治疗对儿童孤独症有少许改善作用，但注意转移认知重塑结合健脑益智合剂等综合康复治疗对儿童孤独症有明显改善作用。观察组适应性发育商、语言、个人-社交商均明显提高，均值提高分别为17、14、16分，对照组均值提高约5分。ABC评分越低，表示不良行为越少，观察组行为改善明显高于对照组。对于ASD患者的康复干预尚无证据表明哪一种方法有显著优势，临床观察发现多种方法的综合运用会使ASD患者进步更明显。健脑益智合剂已广泛应用于临床，能够改善睡眠，促进大脑血液循环，提高脑细胞的营养供应，睡眠对于大脑的发育及整体的发育都是非常重要的，睡眠好，患儿的情绪控制及不良行为的改善有一定促进作用。感觉统合训练强调“统合”，实现大脑中各部分之间的联系和合作。并且通过训练，形成适应性行为，从而使机体在大脑中形成适当的反应模式[12]。从近期疗效看，注意转移认知重塑结合综合健脑益智合剂等综合康复治疗对于儿童孤独症效果较好，但本研究缺乏临床随访，故远期效果不详，这将在以后的进一步研究中去观察。

综上所述，注意转移认知重塑结合健脑益智合剂等综合康复治疗儿童孤独症有效，可提高孩子注意力及模仿能力，提高认知能力、语言发育、个人-社交能力、减少不良行为等，值得临床推广。