老年糖尿病患者衰弱现况及影响因素分析＊

程正楠 邢秋玲 许洪梅 包頔 穆纯

（天津医科大学朱宪彝纪念医院，天津 300134）

衰弱是由于衰老和慢性疾病的累积， 导致机体多器官系统生理储备和功能下降， 从而使个体对不良结局（例如住院、残疾、死亡等）易感性增高的临床综合征[1]。 衰弱与老年人跌倒、住院、残疾甚至死亡等不良结局密切相关[2]，降低老年人群生活质量，增加照护者负担[3]，并产生更高的健康照护费用[4]。 糖尿病是老年人常见病之一，我国60 岁以上的老年人糖尿病患病率在20%以上[5]，同时糖尿病与衰弱有着密切的联系。 研究显示，由于糖尿病多种并发症的存在，糖尿病患者的衰弱发生率是非糖尿病患者的3~5 倍[6]，这更增加了糖尿病患者残疾、 死亡等不良结局的风险[6]。 研究显示，国外糖尿病患者人群衰弱发生率在5%~48%不等[6]，而国内对于糖尿病患者衰弱研究较少，且研究样本量均较小[7-9]，因此本研究旨在运用FRAIL 量表评估老年糖尿病患者的衰弱现状， 并分析衰弱影响因素， 为开展老年糖尿病患者衰弱的干预性研究提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样的方法， 于2019 年4至8 月在天津市某三甲医院抽取1007 例老年糖尿病患者作为研究对象。 纳入标准：①符合WHO 1999年糖尿病诊断标准[10]；②年龄≥60 岁；③确诊糖尿病≥1 年；④患者知情同意，意识清楚。 排除标准：①患有严重合并症及并发症以致无法配合调查者；②精神病史者；③语言障碍无法沟通者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料 调查表研究者根据研究目的自行设计，主要包括：①人口社会学资料：年龄、性别、文化程度、居住情况、婚姻状况等；②生活状态相关资料：吸烟、过量饮酒[11]、主观睡眠感受（很好、较好、较差、很差）等；③疾病相关资料：糖尿病病程、糖化血红蛋白、糖尿病并发症、合并疾病、下肢感觉异常（麻木感、凉感、刺痛感、异物感）、多重用药（≥5 种用药方案）等。

1.2.1.2 衰弱评估工具 采用FRAIL 量表[12-14]对患者进行评估，该量表是2008 年国际营养、健康和老年工作组专家提出，适用于临床老年衰弱人群的筛查。量表包括5 个条目：疲乏，即过去1 个月大部分时间感到疲乏；耐力，即独立上下10 级台阶的能力受限；行走能力，即独立行走200~300 米能力受限；多重患病，即≥5 种慢性疾病；体重下降，即最近1 年体重下降≥5%。 5 项条目每项1 分， 总分5 分，0 分为非衰弱，1~2 分为衰弱前期，3~5 分为衰弱。根据此标准，本研究将纳入患者分为非衰弱组、衰弱前期组、衰弱组。

1.2.1.3 其他评估工具 ①慢性疼痛采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale/Score, VAS）[15]评定，为便于老年患者理解， 应用笑脸标尺协助患者进行疼痛等级的选择；②行走能力采用“起立—行走”计时测试（Timed Up and Go Test, TUGT）[16]进行评估，患者穿日常鞋具，坐在一把有扶手的椅子上，后背靠于椅背上，计时开始时，患者起身按照日常步态走过3 米距离，转身回到椅子前坐下，后背靠回椅背，计时结束，记录患者所需时间， 该测试广泛应用于老年患者行走能力的检测，具有良好的信效度；③认知状态采用画钟试验(Clock Drawing Test, CDT)[17]测试，评分采用4 分法（画出完整的圆，12 个数字完整，12 个数字位置正确，表针位置正确各计1 分），最后得分≤2 分者即为认知受损，该测验不受试验对象学历限制，简单实用，适用于快速评估老年患者认知状态[18]；④抑郁状态采用老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale 5,GDS-5）[19]评估，该量表是从15 条目的老年抑郁量表GDS-15 中选取与临床抑郁相关性最大的5 个条目构建而成，能够简单快速地评估患者抑郁状态，在国内外研究中得到广泛应用，该量表每个条目1 分，总分5 分，得分≥2 分者即存在抑郁症状；⑤患者自我管理水平采用糖尿病自我管理行为量表（the Scale of Diabetes Self-Care Activities, SDSCA）评估，该量表由万巧琴等[20]汉化，总分77 分，按照实际得分/最高得分的结果进行分组， 比例≤0.4 为较差，0.4~0.8 为中等，≥0.8 为良好，经验证有较好的信效度[7]。

1.2.2 资料收集 调查员经过统一培训， 以中立语气阅读问卷条目， 通过面对面访谈的方式进行资料收集。 其他临床资料在获取病房管理者同意和配合后统一通过病历系统获取。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据处理和分析，计量资料符合正态分布者采用均数±标准差描述，不符合正态分布者采用中位数、四分位数间距描述，计数资料采用频数、百分比描述。 衰弱状态的单因素分析采用χ2检验， 多因素分析采用多元Logistic 回归， 探索老年糖尿病患者衰弱相关影响因素。P<0.05 为差异有统计学意义。

1.3 质量控制 本研究的设计及实施均在相关专家指导下完成。考虑到调查对象均为老年患者，认知能力和文化水平参差不齐，因此调查问卷均由2 名研究员填写，采取与患者面对面调查的形式完成，保证了资料收集的准确性。调查员在填写问卷之前向患者充分说明研究目的、涉及到的填写内容和测试方法，取得患者同意后开始调查，确保资料的真实性。 数据录入由双人进行，确保数据的准确性。

表1 老年糖尿病患者一般资料与衰弱影响因素的单因素分析

2 结果

2.1 研究对象基本资料 本研究共调查1007 例患者， 回收有效问卷998份， 有效回收率99.11%。 患者年龄60~90 岁，年龄中位数66（63~70）岁；男486（48.7%）例，女512（51.3%）例；居住地为城镇患者895（89.7%）例，农村103（10.3%）例；文化程度为小学及以下203（20.3%）例，初中394（39.5%）例，高中/中专224（22.4%）例，大学及以上者177（17.7%）例；患者糖尿病病程1~40 年， 病程中位数14（8~20）年。患者其他基线资料信息见表1。

2.2 老年糖尿病患者衰弱现况 本组80（8.02%）例患者处于衰弱状态，衰弱前期552 （55.31%） 例， 非衰弱366（36.67%）例。 相关衰弱指标发生率由高到低依次为：自述疲乏486（48.7%）例， 一年内体重下降≥5% 209（20.94%） 例， 行走能力下降109（10.92%） 例， 多种慢性疾病并存71（7.11%）例，耐力下降60（6.01%）例。

2.3 老年糖尿病患者衰弱影响因素分析 单因素分析结果显示，不同衰弱状态的老年糖尿病患者在年龄、性别、婚姻、BMI、糖尿病病程、糖化血红蛋白水平、糖尿病并发症数量、多重用药、睡眠、慢性疼痛、TUGT、下肢异常感觉、间歇性跛行、认知状态、抑郁状态、糖尿病自我管理水平上的差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

以衰弱状态为因变量， 单因素分析有统计学意义（P<0.05）的变量为自变量，多元Logistic 回归分析结果显示BMI 水平、糖尿病并发症数量、糖化血红蛋白水平、慢性疼痛、抑郁状态、TUGT 是老年糖尿病患者衰弱前期的影响因素（P<0.05）；糖尿病并发症数量、糖化血红蛋白水平、慢性疼痛、TUGT、间歇性跛行、抑郁状态是老年糖尿病患者衰弱的影响因素 （P<0.05），见表2。

表2 老年糖尿病患者衰弱状态影响因素的多元Logistic 回归分析

3 讨论

3.1 老年糖尿病患者衰弱现况 本研究显示，老年糖尿病患者衰弱发生率为8.02%， 衰弱前期发生率为55.31%。 目前国内外研究报道老年糖尿病患者衰弱发生率分别在15.1%~54.58%[7-9,12]和5%~48%[6,21,22]不等，总体略高于本研究，这可能与患者间种族、病情、衰弱评估工具，样本量不同有关。 目前衰弱的评估工具并不统一，部分工具没有衰弱前期与衰弱之分，不同研究结果存在差异。 以上国内研究样本量均不超过300，本研究样本量较其更大，这也可能是造成结果差异的原因之一。 同样有研究显示[12,21]，大量老年糖尿病患者处在衰弱前期的状态， 与本研究结果一致，因此，老年糖尿病患者衰弱应当引起医务人员的高度重视，及时对患者进行评估与干预，避免衰弱的发生与进展。

3.2 老年糖尿病患者衰弱症状 研究中近一半（48.7%）的患者存在疲乏的症状，其中24.45%（244/998）的患者仅因为疲乏被列入衰弱前期，其数量庞大，与相关报道结果一致[23]。 疲乏主要由血糖控制不佳、 心血管或周围血管疾病引起神经肌肉功能障碍所导致，是糖尿病患者机体功能障碍，残疾甚至死亡的预测因素之一[23]，严重影响患者健康状况与生活质量。 因此及时对老年糖尿病患者进行相关症状的评估与管理对延缓衰弱的进展至关重要。

3.3 老年糖尿病患者衰弱影响因素

3.3.1 体重指数对衰弱的影响 目前多数研究认为，超重和肥胖是衰弱的风险因素[24]，也有研究认为，BMI 与衰弱间呈现U 型曲线关系， 即过高与过低的BMI 均增加老年患者衰弱风险[25]，可能的原因是超重肥胖会增加炎性标志物水平，降低机体抗氧化能力[24]，而低体重可能与营养不良有关[26]，因此两者均会导致机体组织器官生理储备和功能的下降， 从而引起衰弱。而本研究显示，高BMI 可能是老年糖尿病患者衰弱前期的保护性因素（P<0.05），与以上结果不同，分析原因可能与研究间人群不同有关， 本研究纳入人群均为糖尿病患者， 而以上研究中均为普通老年患者。 另外，本研究中BMI 对衰弱无影响（P>0.05）。 因此， 老年糖尿病患者BMI 是否对老年糖尿病患者衰弱状态产生影响仍然需要更高质量和大样本的前瞻性研究加以证实。

3.3.2 糖化血红蛋白对衰弱的影响 高糖化血红蛋白是老年糖尿病患者衰弱前期和衰弱的影响因素，这与Kalyani 等[27]的研究结果一致。 这可能是因为高血糖引起机体骨骼肌线粒体功能障碍[28]，相关微血管并发症会导致多器官功能下降[29]所致。 但有研究表明，糖化血红蛋白水平与衰弱之间存在U 型关系， 即高或低糖化血红蛋白水平都是衰弱的风险因素[30]，也有研究认为，较低的糖化血红蛋白水平与老年糖尿病患者衰弱相关[31]。 因此，目前糖化血红蛋白水平与衰弱的关系并无统一结论，仍然需要更多研究加以证实。

3.3.3 糖尿病并发症数量对衰弱的影响 糖尿病并发症数量是老年糖尿病患者衰弱的影响因素， 与国外相关研究结果[32,33]一致，可能的原因是糖尿病导致机体各器官组织病变， 加速人体器官生理储备和功能的下降，从而导致衰弱的发生。 因此，临床中应当结合患者身体状况，提供最佳的诊疗方案和护理措施，延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展， 从而延缓糖尿病患者衰弱的发生发展， 从而降低患者跌倒、残疾、死亡等不良结局的风险。

3.3.4 行走能力对衰弱的影响 老年糖尿病患者 “起立—行走”时间是衰弱状态的影响因素之一，与相关研究[34]结果一致。 一项系统评价结果[35]显示，该测试在识别患者衰弱中具有较高的敏感性， 可能的原因是随着年龄增长，机体肌肉成分发生改变，肌肉力量减退[36]，而糖尿病更加剧了这一过程，从而加速患者衰弱的发生。 另外，间歇性跛行是老年糖尿病患者衰弱的影响因素。 由于周围血管病变的发展，患者存在下肢动脉缺血[37]，容易出现间歇性跛行[38]，因活动能力受到限制而加速了衰弱的进展。 因此，在临床工作中，应当充分评估糖尿病患者的活动能力，从而做到衰弱状态的早期识别并及时给予干预。

3.3.5 慢性疼痛对衰弱的影响 回归结果显示，慢性疼痛是老年糖尿病患者衰弱的影响因素。 一项纳入1545 名老年人，长达18 年的前瞻性研究[39]显示，疼痛是衰弱发生的风险因素 （OR=1.71, 95%CI: 1.41~2.09），这与本研究结果一致。慢性疼痛对患者是一种持续的压力源， 需要机体持续激活与压力相关的系统，从而消耗人体生理储备，增加衰弱的风险[40]。疼痛还可能会导致下丘脑-垂体-肾上腺轴和细胞炎症的改变，从而导致衰弱发生[39]。而与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更容易产生慢性疼痛[41]，因此，医务人员应当注意对老年糖尿病患者进行疼痛评估， 及时采取相应措施，以延缓衰弱的发生和发展。

3.3.6 抑郁状态对衰弱的影响 研究结果显示， 抑郁状态是老年糖尿病患者衰弱状态风险因素之一，一项纳入84351 名社区老年人的系统评价结果[42]显示，抑郁状态的老年人有更高的衰弱风险， 与本研究结果一致。 抑郁症状会影响老年人的行为和活动水平，减少其社会活动，导致患者功能状态恶化，从而增加衰弱风险[43]。而多达三分之一的糖尿病患者受抑郁影响，糖尿病患者抑郁发生率是非糖尿病患者的两倍[44]。因此， 临床工作中应当特别注意对老年糖尿病患者进行抑郁状态的筛查并采取相关心理疏导措施，以降低患者衰弱风险，从而改善患者身体状况，提高生活质量。

4 结论

本研究中老年糖尿病患者衰弱及衰弱前期发生率较高。 BMI 水平、糖化血红蛋白水平、糖尿病并发症数量、“起立—行走”时间、间歇性跛行、慢性疼痛、抑郁状态是老年糖尿病患者衰弱的影响因素。 医护人员应当加强对该人群衰弱状态的评估， 提供专业化、个性化及全面化的诊疗和护理，以预防和延缓衰弱的发生和发展。 由于条件限制，本研究仅选取单中心患者进行研究，样本代表性不足，采用横断面研究方法， 相关风险因素与衰弱之间的因果关系难以解释。 接下来将会以前期研究为基础，开展多中心、大样本的前瞻性研究， 为制定有效的衰弱管理方案提供基础。