基于信息-动机-行为技巧模型的健康教育在脑胶质瘤同步放化疗患者中的应用

吴秀艳 石倩 鲁军帅

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

脑胶质瘤是中枢神经系统多发肿瘤， 占颅内原发性肿瘤的40%左右， 其中高级别脑胶质瘤占原发性恶性脑肿瘤的70%左右[1]。 目前临床治疗高级别脑胶质瘤以手术治疗为主，术后辅以同步放化疗[2]。 在同步放化疗期间， 患者同样面临多种不良反应的发生，其发生率为65%[3]。 同时不良反应也会影响患者的用药依从性，进而导致患者远期疗效不佳[4]。 为提高患者恢复效果，改善生存质量[5]，对脑胶质瘤患者实施适当的护理干预至关重要。 信息-动机-行为技巧模型(Information-Motivation-Behavioral Skills Model， IMB)是通过提供有利信息，改变患者态度，进而促进特定行为模式的建立， 引导完成行为改变并自觉实施[6]。 该模型在艾滋病预防行为、癌症筛查、糖尿病患者自我管理等领域应用广泛并取得良好效果。本研究探讨基于IMB 模型的健康教育在脑胶质瘤术后同步放化疗患者中的应用效果，分析其对同步放化疗患者用药依从性、不良反应发生情况及自我管理效能水平的效果，为临床护理干预提供新路径。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年6 月至2018 年8 月我科胶质瘤术后同步放化疗患者60 例作为研究对象，均签署知情同意书。 纳入标准：①原发性脑肿瘤切除术，病理和免疫组化诊断为高级别(WHOⅢ/Ⅳ级)脑胶质瘤；②KPS 评分≥60 分；③三维适形放疗联合替莫唑胺（TMZ）化疗且无放化疗禁忌证。 排除标准：①合并其他严重的躯体疾病或精神疾病；②认知、语言沟通障碍；③拒绝参与本研究；④放弃治疗或自动出院。 将患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，其中对照组安排于奇数病房，观察组置于偶数病房，每组30 例,无1 例失访。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规健康指导，每周对患者进行床旁访视，内容包括：①口头告知患者及家属替莫唑胺服用方法及同步放化疗期间可能出现的不良反应，如恶心呕吐、癫痫、口腔黏膜反应、骨髓抑制等；若出现恶心或呕吐、癫痫等，遵医嘱对症处理，密切观察病情变化；②嘱患者少食多餐，进清淡易消化食物，多饮水，用软毛牙刷正确刷牙，三餐前后用漱口液漱口；③给予患者心理疏导，耐心解答患者提出的问题；④定期复查血象；⑤出院时向患者发放健康指导单，并与患者建立联系，以电话随访的方式进行健康宣教，自出院时至出院后6 个月，2 次/月，随访频次依据患者需求进行调整。干预时间为同步放疗第2周开始时至出院后6 个月（治疗结束）。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上增加基于信息-动机-行为技巧模型的健康指导， 干预时间同对照组。建立研究小组： 护士长把控护理质量，3 名责任护士（工作年限≥3 年）实施护理计划，2 名心理咨询护士负责患者心理调适及情绪管理。 在健康教育方案实施过程中，以信息-动机-行为模型为指导，根据患者及家属（主要照顾者）信息知识、动机水平及行为改变情况，制定个体化的信息、动机、行为的干预措施，见图1。护士统筹制定健康教育计划和方案并进行健康教育，具体实施如下。

图1 IMB 模型架构图

1.2.2.1 信息干预 信息干预阶段采用面对面深度交谈的方式对患者信息需求进行收集， 并对收集的资料进行归纳总结。 患者信息需求主要体现在生活指导、症状管理、心理护理等方面，小组成员围绕患者对信息知识需求，讨论并编写《脑胶质瘤同步放化疗患者的自我管理手册》， 手册第一部分为生活方式、饮食结构、放化疗常见的不良反应及护理对策、心理疏导方案、出院相关注意事项；第二部分为用药提示卡、自我管理效能量表、服药依从性量表及不良反应记录表格，每人发放一本。 在患者住院期间，每周至少给予2 次信息支持，每次干预时间为20～30 min。

1.2.2.2 动机干预 动机干预阶段采用动机性访谈技巧[7]激发患者的内在意愿，解决不健康行为，改变矛盾心理。 在患者病情允许情况下，心理咨询护士围绕“同步放化疗患者对不良反应的预防/应对措施是什么”“对现阶段疾病治疗持怎样的态度”“服用替莫唑

胺的问题反馈”“ 希望得到哪些帮助” 等主题进行访谈，目的是充分挖掘患者自我管理潜能，分析患者服药依从性差的原因， 帮助患者认识到错误的服药动机所带来的不良结局， 以提高患者用药依从性及不良反应的预防能力。 同时护士向患者讲述依从性好的案例，树立患者依从治疗的信念，改善患者的自我管理效能。 适时肯定患者行为改变取得的成效，并强化患者健康行为的保持。患者出院后，每个月进行1～2 次电话随访，以保证动机性访谈的时效性。

1.2.2.3 行为干预 行为干预阶段主要采用健康教育的方式进行，①指导患者掌握正确用药技巧：早晨空腹口服替莫唑胺，口服前服用止吐药物，减少胃肠道不适，完成后手册提示卡上打勾，白班护士核对手册及患者执行情况，避免药物漏服或少服。 为了更好的落实行为干预，出院前护士强化患者健康行为教育，叮嘱患者常规使用服药提示卡， 并发放本科自制手册。 ②提高患者的自我管理效能：科室定期组织知识讲座， 同时邀请治疗依从性好的患者进行现身说法来引导患者健康行为的管理， 增强患者自我照护信心。 ③院外口服化疗药管理：鼓励家属参与患者居家口服化疗药的管理。 护士鼓励初诊患者使用脑系科微信公众号， 公众号定期推送脑胶质瘤治疗相关新型技术、心灵鸡汤、案例分享等信息知识；同时也方便护士及时评估和干预患者的症状群和心理状态；更能指导和监督患者按时、按量、规律用药，每月至少2 次，直到治疗结束。 对于服药依从性差的患者，小组成员与其共同探索原因，制定具体、可行的用药依从行为改变方案，以顺利达到预期治疗效果。

1.3 效果评价 分别在患者干预前， 同步放化疗第6周、出院后1 个月、4 个月、6 个月（治疗结束）时运用服药依从性和自我管理效能感量表，对两组患者进行评价，统计两组患者服药依从性和自我管理效能感得分。 分别在患者干预前，同步放化疗第2 周、第4 周、第6 周时统计不良反应发生例数。由研究护士面对面指导患者填写，不给予任何暗示性语言，并当场收回。

1.4 观察指标

1.4.1 自我管理效能感 采用癌症自我管理效能感量表 （Strategies Used by People to Promote Health,SUPPH）评价，SUPPH 由钱会娟等[8]修订中文版癌症自我管理效能感量表，共28 个条目，3 个维度：自我决策（3 个条目）、自我减压（10 个条目）及正性态度（15 个条目），采用Likert 5 级计分法，从“没有信心”至“非常有信心”记1~5 分，总分140 分，得分越高说明自我效能感越强， 该量表总的Cronbach’s α 系数为0.970，本研究的Cronbach’s α 系数为0.79。

1.4.2 用药依从性 采用用药依从性问卷（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）[9]来测评患者的服药行为。 问卷共有8 个条目，该量表前7 个问题用“是”或“否”回答，其中第5 题为反向计分题，答“是”计1 分，答“否”计0 分，其余6 题计分方式相反；最后一个关于服药困难的问题包含从“从不”到“总是”的5 个等级答案，依次计分1 分、0.75 分、0.50 分、0.2 分、0 分。 量表满分为8 分，代表依从性好；6～7 分代表依从性中等； 小于6 分代表依从性差。 问卷总Cronach’s α 系数为0.83，具有良好的信效度，依从率=（依从性好人数+依从性中等人数）/总人数×100%。

1.4.3 同步放化疗期间不良反应发生情况 记录患者放化疗期间出现的并发症，包括癫痫、口腔黏膜反应、恶心呕吐、骨髓抑制等，比较两组患者不良反应总发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0 软件进行统计学分析，两组年龄、自我效能感得分采用±s表示，组间比较采用t检验， 不同时点得分比较采用重复测量方差分析；用药依从率及不良反应发生率采用频数、构成比表示，组间比较采用χ2检验。 以P<0.05 代表有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、 性别、文化程度、婚姻状况、病理分型、家庭月收入、医疗费用支付方式等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者自我管理效能比较 结果显示： 干预前两组患者自我管理效能感各个维度得分比较差异无统计学意义（P>0.05）。 干预后观察组患者的自我管理效能感各个维度得分均优于对照组（P<0.05），见表2。 自我决策不同时间重复测量方差分析显示F时间=8.642，P＜0.001；F组间=13.235，P=0.011；F交互=6.923，P=0.001。自我减压不同时间重复测量方差分析显示F时间=317.000，P＜0.001；F组间=46.278，P＜0.001；F交互=32.482，P＜0.001。 正性态度不同时间重复测量方差分析显示F时间=118.505，P＜0.001；F组间=61.504，P＜0.001；F交互=11.495，P＜0.001。

2.3 两组患者用药依从性比较 结果显示：干预前两组患用药依从性比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者在同步放化疗第6 周、出院后1 个月、4 个月及6 个月用药依从率比较差异有统计学意义（P<0.05）,见表3。

表2 两组患者自我管理效能感得分比较（分，±s）

表2 两组患者自我管理效能感得分比较（分，±s）

n 干预前 同步放化疗6 周 出院后1 个月 出院后4 个月 出院后6 个月自我决策 观察组 30 6.87±1.94 10.53±2.24 11.90±1.92 12.20±1.67 12.43±1.48对照组 30 7.03±1.59 9.20±1.86 9.83±2.64 10.03±2.36 10.43±2.69 t-0.364 2.506 2.506 4.110 3.572 P 0.717 0.015 0.015 ＜0.001 0.001自我减压 观察组 30 19.13±5.92 29.93±0.98 32.10±3.43 34.07±3.74 36.80±5.57对照组 30 20.57±4.98 27.00±6.11 28.33±7.94 30.10±7.43 32.50±7.06 t-1.014 2.595 2.385 2.611 2.621 P 0.315 0.012 0.020 0.011 0.011正性态度 观察组 30 33.83±4.73 40.03±11.06 41.97±7.18 43.07±10.24 44.80±10.15对照组 30 32.00±3.16 35.17±6.66 33.93±6.80 38.00±6.19 39.57±6.08 t 1.765 2.064 4.450 2.319 2.423 P 0.083 0.044 ＜0.001 0.024 0.019组别images/BZ_21_760_1016_761_1018.pngimages/BZ_21_855_1093_857_1095.png

表3 两组患者用药依从性的比较[n(%)]

表4 两组患者同步放化疗期间不良反应发生情况[n(%)]

2.4 两组患者不良反应发生情况比较 结果显示：干预前、 同步放化疗第2 周观察组不良反应总发生率与对照组相比，差异无统计学意义。 同步放化疗第4周、第6 周观察组不良反应总发生率与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

3.1 信息-动机-行为技巧模型的健康教育可提高自我管理效能 本研究发现， 观察组患者的自我管理效能各个维度得分均高于对照组， 可能与常规健康教育中护士相对机械性的信息知识灌输和健康行为干预，缺乏患者的信息反馈有关。 而本研究的健康教育借鉴动机性访谈技巧，以患者为核心，帮助患者发现并解决实际行为和自身期望目标间的差异， 同时给予心理和情感上的支持， 强化了患者提高自我管理效能的信念[10]，激发其充分发挥主观能动性，使患者自觉地遵医嘱服药以及学习放化疗相关知识降低后期治疗的不良反应。 此外，本研究中还通过同伴教育让患者获得疾病管理经验从而影响患者对疾病治疗的态度以及情绪反应，提高患者的自我管理效能。该模型是一个可持续性、系统化的管理模式，不仅让患者掌握化疗相关的信息知识和自身疾病管理技巧，还能让其感受到家庭与医务人员的关心和支持，增加了患者居家口服化疗药的信心和安全感， 最终改变了患者的用药行为。

3.2 信息-动机-行为技巧模型的健康教育可提高患者用药依从性 本研究结果显示， 在干预后的四个时间点观察组患者的用药依从率优于对照组。 这可能与IMB 模型涵盖了影响脑胶质瘤患者用药依从性的服药信息、动机和行为技巧等多个因素有关，因此在干预时会明显提高患者用药依从性，与原曼等[11]研究结果一致。以IMB 模型为基础进行健康指导，使患者认识到促进和维持健康行为的重要性，把“被动学习”转变为“主动学习”用药知识和客观技能，并通过护士的提示和督导，克服了不依从服药的困难，实施有效的护理干预帮助患者掌握正确的用药方法及用药后不良反应的应急处理步骤， 避免因不良反应处理不当导致患者情绪低落，减少非计划性停药。

3.3 信息-动机-行为技巧模型的健康教育降低同步放化疗不良反应发生 脑胶质瘤术后放化疗期间患者易出现一系列不良反应（口腔黏膜反应、癫痫），大大降低患者的耐受力， 应用信息-动机-行为技巧模型的健康教育能够有效控制不良反应发生。 两组患者在干预后的三个时间点不良反应发生率均有所降低， 观察组明显优于对照组。其中同步治疗第2 周，观察组患者的不良反应总发生率与对照组相比较， 差异无统计学意义（P＞0.05），但是观察组的总发生率低于对照组，证实基于IMB 模型的健康教育具有有效性。 与传统的口头式健康宣教相比，IMB 模型的健康教育是有目的、有计划的执行护理对策，能有效降低患者不良反应发生，减少患者的治疗痛苦。 同时为居家化疗提供护理指引。

4 小结

传统的健康教育主要通过改善患者的治疗依从认知及帮助患者掌握一定的治疗依从技能来促进其治疗依从行为的改变， 而IMB 理论模型重视动机因素对患者治疗依从行为改变的促进和维持[12]。本研究将该模型应用于脑胶质瘤术后患者的用药依从性和自我管理效能干预中，有效改善患者的治疗依从性，提高自我管理行为能力， 降低同步放化疗期间的不良反应发生率。 本研究中健康教育内容还需要进一步完善，以供临床参考和应用。