血液肿瘤患者PICC 导管相关性感染因素及集束化护理

李丹阳 罗旭霞 黄露芹 方倩

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310006）

经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)作为血液肿瘤患者输注化疗药物、血液制品、营养支持的安全、有效、无痛性静脉通道已在临床得到广泛应用[1]。 导管相关感染是PICC 置管最为常见的并发症，约占PICC 置管并发症的40%，多数伴有高热、寒颤、低血压等症状体征，形成菌血症或败血症，延长了住院时间，加重了患者的经济负担，提高了患者病死率风险[2]。由PICC导管感染引起的导管拔管， 可直接影响患者的治疗进程。 因此，对PICC 置管患者需给予有效的护理干预措施，减少并发症的发生。 集束化护理是集一系列以循证为基础的治疗及护理措施, 以处理复杂的临床疾患的护理模式, 学术界将其视为提高医疗质量和患者结局的一种结构化方法[3]。 本文对血液肿瘤患者留置PICC 期间发生导管相关性感染的原因进行分析归纳及集束化护理做一综述， 希望可以为临床实践提供一定的理论依据。

1 感染的危险因素

1.1 内源性因素

1.1.1 免疫力 免疫力又与年龄、基础疾病、身体机能等有关，如肿瘤患者长期接受化疗，会降低患者的基础免疫力[4]。血液肿瘤患者需多周期化疗,伴有骨髓抑制, 引起粒细胞缺乏症，且经常使用激素, 造成免疫力低下, 易受病原微生物侵袭，PICC 置管为有创操作，增加了感染风险。

1.1.2 合并糖尿病 有研究[5]报道 合并有糖尿病的患者，高浓度的血糖，能够抑制中性粒细胞趋化活性，降低白细胞吞噬病原体的能力， 容易引起导管相关感染。 同时糖尿病患者的微血管血供不畅，全身血供均受到一定影响； 加上高血糖致使组织糖原储备不足，导致组织的修复发生障碍和愈合不良，插管部位发生感染的概率大大增加。

1.1.3 肝功能异常 患者出现肝功能异常时， 会引起白蛋白降低，组织修复变慢、组织液外渗，寄生在体表的细菌沿水肿的组织间隙或穿刺孔进入血液循环，引发局部甚至全身性的感染[6]。

1.1.4 低蛋白血症 血清白蛋白水平是反映人体营养状况的可靠指标之一， 低血清白蛋白更容易发生感染[7]。 血清白蛋白＜30 g/L 是PICC 置管患者发生导管相关血流感染 （Catheter Related Blood Stream Infection,CRBSI）的独立危险因素[8]。

1.1.5 年龄 老年患者PICC 感染发生率相对较高。老年患者血管脆性大，弹性降低，免疫力下降。 加上患者年龄大， 在行PICC 穿刺时对血管内膜损伤加大，出现静脉炎的概率也增大[9]。

1.2 外源性因素

1.2.1 导管材质 相比硅胶导管， 聚氨酯导管材质弹性和回塑性好，柔软、顺应性好，表面更光滑，纤维蛋白鞘不宜附着。 抗感染导管因其管身中含有磺胺嘧啶银和洗必泰两种抗菌物质， 在血液中起到持续抗菌作用[10]。

1.2.2 导管数目和管径 研究表明，单腔导管的CRBSI感染率在2%～5%， 多腔导管CRBSI 感染率在4．9%～22．7%[11]。 临床治疗中尽可能选择管腔少、管径细的导管,减少不必要的附加装置,减少相关感染的发生[12]。

1.2.3 导管留置时间 随着导管留置时间的延长，导管容易移动、脱落，周围皮肤受损，细菌沿着皮下的隧道入侵导致局部感染甚至全身感染[13]。

1.2.4 导管尖端位置 PICC 导管尖端的最佳位置应在上腔静脉下1/3 段到上腔静脉与右心房连接处之间，导管异位有导致静脉炎、导管堵塞、穿孔、血栓和瘘形成的风险等， 多次反复调整又会导致局部感染及静脉炎等并发症[14]。

1.2.5 药物因素 长期给予肠外营养液（TPN）静滴的患者易使肠道菌群失调，导致肠道黏膜损伤，而肠道细菌从破损处进入血液循环， 定值于导管处， 引起CRBSI 。 另外长期输注甘露醇、糖皮质激素等药物易发生血栓性静脉炎，引发感染；长期化疗药物输注对血管内膜损伤，导致静脉炎发生[11]。

1.3 医源性因素

1.3.1 护士操作 穿刺次数越多发生感染的风险越大，若穿刺超过3 次仍未成功，再行穿刺其感染并发症会成倍增加[15]。

1.3.2 穿刺部位的选择 临床上常选择肘关节下2 横指处，此处因血管管径粗、解剖结构直、显露性好且固定， 穿刺成功率相对较高， 但此处因为关节活动时，随着上肢肢体的活动导管会进入血管或脱出，导管对血管内膜及穿刺处反复摩擦、 刺激， 增加静脉炎、局部组织炎的机会;此外，外露的导管部分进入血管，也会将皮肤表面的细菌带入血管内[16]。

2 集束化护理

2.1 病情监管

2.1.1 提高患者免疫力 严格执行无菌操作技术，严密观察局部穿刺点有无发红、 肿痛、 渗出等异常情况，如有异常应尽早处理。 发热时遵医嘱合理使用抗生素治疗，出汗及敷贴卷边时及时更换敷贴，白细胞降低时给予升白细胞的对症治疗[17]。特别是患者在接受化疗治疗期间和骨髓抑制期间， 严密监测患者生命体征变化，严格监测患者血常规、生化等指标，给予适当对症支持治疗，按医嘱给予免疫增强剂，以提高患者的抗感染能力。

2.1.2 合理控制血糖 对伴有糖尿病的患者, 在行PICC 置管前， 对患者基本病情进行了解, 对患者血糖水平进行有效控制, 使其维持在正常范围内[18]；认真做好记录，予饮食指导，控制血糖。

2.1.3 加强营养支持 在护理过程中应当注意患者的基础营养状况, 注意指导患者进食优质蛋白、合理营养搭配。

2.2 置管前管理

2.2.1 皮肤准备 使用含有葡萄糖氯己定乙醇成分的毛巾或一次性葡萄糖氯己定乙醇湿巾对患者双上肢进行擦浴。 葡萄糖氯己定乙醇擦浴可以有效预防CLABSI， 擦浴后可在皮肤表面形成一层保护膜，以减少皮肤表面的定植菌[19]。

2.2.2 提高一次穿刺置管成功率 穿刺前充分评估患者疾病类型、既往史、血栓史、血液检查结果、血管状况等，特别是患者之前有穿刺史，腋下淋巴清扫史，腋下淋巴结肿大，纵隔淋巴瘤等情况的患者需要结合患者B 超检查与置管室护士充分沟通， 有利于导管选择、 穿刺部位选择从而提高PICC 穿刺的成功率。在进行PICC 置管时优选粗、直、少静脉瓣且有弹性的大血管,以提高穿刺成功率,送管到达上腔静脉[20]。

2.3 置管后管理

2.3.1 穿刺部位 PICC 后患者穿刺肢体进行不恰当的活动,会造成穿刺点渗血的发生，而较长时间出血也会诱发局部感染，最好选择肘正中上下2 cm 处作为穿刺点，置管后穿刺点局部按压30 min,血小板低下及凝血功能异常情况的患者可适当延长按压时间， 穿刺处弹力绷带局部加压包扎24 h， 术后24 h内适当限制术侧肢体的活动；重视敷料的选择、按压手法、加压固定的方式及肢体活动的健康教育等[21]。

2.3.2 导管的评估 置管后每天测量置管肢体臂围，观察穿刺部位有无红肿、渗血、渗液，肢体有无肿胀、疼痛。 预防感染，预见性的予以干预，一旦发生感染积极查找病原菌，合理使用抗生素，有效控制局部及全身感染，防止感染无法控制而危及生命[13]。

2.3.3 导管的维护 在置管后24 h 需更换1 次敷贴，之后每周更换1 次，每日观察置管情况[22]。 每次换药时， 严格执行无菌操作， 注意观察穿刺部位有无异常。 若穿刺点出血较多时，穿刺处用小块的无菌纱布或明胶海绵覆盖局部加压包扎。 发热出汗多的患者可以选择黏性较好的敷料，若敷贴有潮湿、松脱、卷边、污染情况，要及时更换，尤其是天气转暖，在湿热密闭环境下,细菌的繁殖能力更强，极易造成穿刺点化脓感染，从而影响导管的使用，严重者还会导致菌血症、败血症等[23]。 另外，防止导管滑脱，尽可能减少感染机会。

2.3.4 消毒材料的选择 葡萄糖酸氯己定是阳离子，而细胞膜外层的磷脂官能团带负电荷， 两者吸附后细胞膜破裂损伤， 细胞内容物漏出， 细胞被杀死[24]。2%葡萄糖酸氯己定（洗必泰，CHG）用于中心静脉导管穿刺点的皮肤消毒， 能够显著降低导管相关性血流感染的发生率。 血液肿瘤患者反复发热，体虚，皮肤出汗多，化疗后骨髓抑制期容易引起感染，葡萄糖酸氯已定醇消毒效果不受汗液及有机物质的影响，具有广谱抑菌、杀菌作用，对革兰氏阳性及革兰氏阴性菌均有效，且在皮肤上有相当的持续性（残留物附着），持续抗微生物活性，起到长效抑菌作用。

2.3.5 导管接头的选择和更换 每次连接输液装置前，应对无针输液接头进行消毒，使用葡萄糖氯己定乙醇、75%的乙醇或碘伏全方位擦拭接口5～60 s,具体时间和消毒剂的选择可根据厂商说明书； 即使是对有抗菌性的无针输液接头进行消毒时， 也要用机械法进行强力擦拭； 更换无针输液接头不应过于频繁，一般5～7 d 更换1 次，如发现无针输液接头中有血液等其他残留物、 接头或其他附加装置被取下并怀疑污染时,应立即更换无针输液接头[25]。

2.3.6 导管的固定 若导管存在部分脱出, 如不影响置管使用时应采取局部固定, 不得将脱出的导管再送回血管内, 防止导管感染[26]。 每次护理将穿刺处和外留导管妥善固定，黏贴牢靠，做好导管的保护，以免导管脱出导管尖端发生移位。

2.3.7 导管的冲洗、封管 在冲管和封管之前，应对连接表面进行消毒。 输液（血）治疗过程中，输注黏稠、高渗、中药制剂、抗生素等对血管刺激较大的液体后，宜进行冲管；连续输注的药液不相容时，应在两种药物输注之间进行冲管，以免产生沉淀堵塞导管[27]。 输液完毕要进行封管处理，以减少血液反流入管腔，降低堵管、导管相关感染等风险[28]。 若患者凝血功能异常，使用20 mL 生理盐水脉冲式正压封管；若患者凝血功能正常， 使用20 mL 125 u/mL 肝素液脉冲式正压封管，以延长置管时间[29]。

2.4 护理人员管理 卓亚娟等[30]研究表明,培训人员需统一接受PICC 专项培训， 包括导管日常维护、异常处理等集束化策略,严格执行无菌操作原则,降低感染发生。 定期考核，如六步洗手法、局部消毒法、冲管和封管操作等。

2.5 健康宣教 正确指导患者及家属携管期间日常生活，对患者说明PICC 置管日常事项注意点，指导患者可以从事的一般生活劳动，功能锻炼，局部穿刺部位的观察，异常情况的处理等。 加强骨髓抑制期宣教，减少感染发生。 认真执行出院宣教，随访跟踪，提高患者导管维护、 安全留置等意识及相关知识掌握度。 落实对PICC 患者有效的健康教育，减少导管相关并发症，延长导管留置时间，改善患者预后[31]。

3 小结

血液肿瘤患者多为白血病和淋巴瘤患者， 且多需要行长期化疗以控制疾病进展[32]。 患者携带PICC导管期间，导管相关性感染一旦发生，不仅延长患者住院时间，增加患者痛苦，加重病情，增加患者医疗费用和家庭负担。 集束化护理是一种科学化护理模式， 将对患者有促进作用的护理措施整合、 收集起来，编订为一套系统、有效、 全面的护理方案，实施于临床护理中[33,34]。

了解导管相关性感染因素， 采取集束化护理对策，可有效的减少或避免导管相关感染的发生，延长PICC 导管留置时间，减轻患者痛苦。